靜脈血栓預測評估量表的應用現狀

任麗霞,劉 花,張成軍,劉治業*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 a.神經外科一病區;b.質量管理部,吉林 長春130033;2.張掖風濕病頸腰椎病醫院)

超過50%的住院患者會發生靜脈血栓，但僅有約50%的高危患者接受了預防治療，國外學者對患者發生靜脈血栓高度重視，研究設計并應用血栓評估量表20余種[1,2]，而國內多數引用和改良應用國外的量表，由于人種的差別，國外的量表引入應用時必須進行信效度的檢驗，以期更能準確的預測血栓發生的真實情況，但在應用研究推廣方面還存在極大的局限性，因此筆者就靜脈血栓預測評估的相關研究進展做簡要綜述，以期為國內血栓預防研究者提供有利的依據。

1 靜脈血栓的發生率現狀

1.1 國外的發生率現狀

國際上對靜脈血栓發生率的報道較多，并在婦產科手術、髖膝關節置換、普外科圍術期及惡性腫瘤患者中進行了較深入的研究。據Heit Ja，White RH[1，2]等報道靜脈血栓的全球發病率為0.1%-0.3%。WALKER AJ[3]、SEMB V B[4]、Nevelsteen[5]等人曾分別報道婦科手術后深靜脈血栓的發生率在11%-29%。James AH[6]和Blance-Molina A[7]也曾報道妊娠相關的靜脈血栓栓塞性疾病中75%-80%為深靜脈血栓。并且婦科手術及髖膝關節置換術后深靜脈血栓的發生率與是否采取預防措施密切相關，有報道[8-11]稱髖膝關節置換術期間若采取預防措施深靜脈血栓的發生率可由40%-85%下降至1.34%。美國[12]普通外科手術患者深靜脈血栓的發生率為40%，危重癥患者可達60%，惡性腫瘤患者深靜脈血栓的風險較普通人群高4-6倍[13]。

1.2 國內的發生率現狀

國內對靜脈血栓的研究起步較晚，對發生率的報道較少，常見于骨科大手術及惡性腫瘤化療期間。在創傷性股骨干骨折及髖膝關節置換術后患者深靜脈血栓的發生率為25%-50%[14-16]，與國際報道的水平一致。謝淵[17]等人研究發現骨科大手術后經皮下注射肝素鈉預防深靜脈血栓發生率仍高達25.9%。惡性腫瘤化療期間并發下肢深靜脈血栓的概率為2%-30%[18]。未采取預防措施住院老年患者深靜脈血栓發生率9.05%，干預后發生率為3.20%[19]。也有學者對經外周靜脈中心置管腫瘤患者的靜脈血栓的形成進行模型研究，但并未對風險因素的風險程度進行分層[20]。對靜脈血栓的重視不足，漏診、漏報等因素對靜脈血栓發生率的調查結果有一定影響。

2 靜脈血栓預測量表的應用研究現狀

靜脈血栓引起越來越多的學者的關注，尤其是創傷、大手術、糖尿病、老年病人的血栓發生風險，相較于血栓形成后的治療，預防更應該引起廣大醫務工作者的重視，國際上對如何評估血栓發生的風險已有了較多的研究，對血栓進行評估的量表就達20多種，常用的量表主要針對患者個體進行預測評估，了解血栓發生的風險，并可以結合一些實驗室檢查指標進行血栓的診斷。目前，美國[21]將血栓評估量表分為兩類，一類是團體評估量表，主要是對人群的血栓風險進行分類，另一類是針對個體的血栓發生風險的評估量表，設計不同的條目針對個人進行評估，判斷患者發生血栓的可能。還有學者對量表的適用性做了大量研究，主要將量表分為對外科系統患者敏感和特異的量表，對內科系統疾病患者敏感和評估量表，也有對婦產科疾病患者和糖尿病患者評估的量表研究，但國內大多數研究都局限于單中心研究，其循證結果的說服力具有一定的局限性。通過查閱文獻發現國內常用量表主要有有Autar量表，Wells 量表，Caprini量表、Padua量表，另外還有部分學者根據臨床特點自行設計的血栓風險評估量表，但其推廣應用的文章鮮有報道。

2.1 內容結構異同

常用的靜脈血栓量表中涉及的風險因素各有側重，其中針對年齡的風險因素在Padua量表和Wells 量表中未被提及，而在Autar量表和Caprini量表中都有詳細的分層評分標準，而且有研究報道創傷患者發生靜脈血栓與年齡相關。在各評估量表中Wells 量表是以癥狀和體征為主要風險因素，Autar量表是以患者經歷過不同的手術為主要風險因素，Padua量表是以實驗室的檢查結果為主要風險因素，Caprini量表是以患者所患內科疾病為主要風險因素，因此學者們也根據科室患者的特點選擇合適的量表。Autar量表還涉及特殊風險即是否服用避孕藥或是否孕產期及內科系統的一些疾病。

臨床工作中往往會因管理層對某項工作的強行要求，應用名目繁多的量表，若要對每個患者都要評估，會增加醫務人員的無效工作，而且迫于行政要求或與自己的各項工作業績掛鉤，難免會產生因量表而量表的現象，不但會因應付工作而使量表使用流于形式，更重要的是浪費人力物力，還對患者沒有任何實質意義。因此在臨床工作中量表的適用性非常重要，任何一個量表在正式使用之前都有必要根據自己的工作場所進行信效度的評價，提高其實用性和科學性。

2.2 靜脈血栓評估量表的選擇

有研究認為Caprini量表能較好預測神經內科、神經外科、內科住院病人[22-24]及婦科惡性腫瘤手術患者[25]的深靜脈血栓的形成風險，并常用于骨科、內科、危重癥患者風險預測[26]，而且此量表對預測靜脈血栓復發也可能有效[27]。Padua量表對內科住院患者靜脈血栓的預測有較好的價值，但也會因不同科室患者病情特點的不同，預測價值有所不同[28]，并對內科住院患者靜脈血栓風險分層具有有效性[21]。Wells量表能更好預測外科住院病人的DVT形成風險；尤其骨科大手術后患者深靜脈血栓預測價值較高，只是缺少針對性非癥狀性高危因素的評估，如創傷，年齡等[17，29]，而且在排除可疑深靜脈血栓方面的特異性略高[30]，同時也能準確預測孕產婦深靜脈血栓形成的可能，對識別和排除深靜脈血栓的患者也有較高的預測能力[31]。而Autar量表對大型、危重手術后深靜脈血栓形成風險的預測有較強的針對性[32]，對骨科創傷圍術期血栓風險具有預警作用，并且在骨科髖膝關節置換手術患者中的內部一致性信度略高于Wells量表[29-33]，也有人首選推薦對婦科惡性腫瘤根治術后靜脈血栓發生風險預測[32]。陳玉香[34]等人修正Caprini量表應用于老年人靜脈血栓的評估效果較好。

2.3 靜脈血栓評估量表應用的敏感性、特異性差異

在骨科大手術后深靜脈血栓的預測中Wells 量表靈敏度(96.0%)和特異度(90.0%)[17]，田興倉[35]等人的研究發現Wells 量表對下肢深入靜脈血栓的診斷靈敏度為92.3%，特異度為48.9%，其效能較高，較適合中國人群。Autar量表的敏感度為88%，特異度為49.0%[17]，而且其對孕產婦下肢深靜脈血栓的預測效能也較好，靈敏度99%,特異度86%[30]；在Ⅱ型糖尿病的血栓預測中Padua量表、Caprini量表和Wells 量表的預測靈敏度分別為48.75%、55.0%和78.75%，特異度分別為81.89%、89.76%和88.19%[27]。各種量表用于不同類型的患者時，評估值的范圍不同，其靈敏度和特異度也會不同，在選擇量表時要考慮取值范圍，取值范圍不同，靈敏度和特異度會有不同。