重癥手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒撤機(jī)困難的護(hù)理對(duì)策

景 鈺 宋春蘭 陳 娜 汪慧利 拜 歡

1) 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450003 2)鄭州市兒童急危重癥醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450003

手足口病是一種腸道病毒感染引起的，臨床上以發(fā)熱，手、足、臀部皮疹，口腔皰疹為表現(xiàn)的兒童常見傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前期兒童，尤其以3歲以下年齡組多發(fā)[1-4]，部分病例可發(fā)展為重癥手足口病，常累及神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，病死率高。重癥手足口病(HFMD)病情危重期常需氣管插管機(jī)械通氣輔助治療，部分合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥HFMD患兒，在病情緩解后出現(xiàn)呼吸機(jī)撤離困難[5-7]。呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)，不僅增加患兒痛苦，同時(shí)易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，且機(jī)械通氣治療時(shí)間與重癥患者病死率增加密切相關(guān)[8-9]。本文回顧性分析鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的11例重癥手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累撤機(jī)困難患兒的臨床資料，針對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣撤機(jī)困難的臨床特征，實(shí)施有效的護(hù)理對(duì)策，取得良好的效果，提高了重癥手足口病救治成功率。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2015-01—2016-05鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療的合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥手足口病，應(yīng)用呼吸機(jī)治療后撤機(jī)困難者患兒11例，其中男7例，女4例；發(fā)病中位年齡3.7歲(8個(gè)月～4歲6個(gè)月)，住ICU平均時(shí)間46 d(30～120 d)，平均機(jī)械通氣時(shí)間43 d(28～120 d)；影像學(xué)資料顯示11例患兒均存在顱腦信號(hào)異常，受累部位主要為腦橋、延髓、中腦、小腦齒狀核、頸髓等。胸部影像學(xué)資料顯示3例合并肺部感染。

1．2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．2．1 撤呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[10]：呼吸機(jī)模式調(diào)整SIMV+PSV模式，PEEP壓力水平3～5 cmH2O，F(xiàn)iO2在20%～40%后：①氣體交換充分：FiO2≤0.4，氧飽和度(SaO2)≥90%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥50 mmHg，pH≥7.32，二氧化碳分壓(PaCO2)上升≤10 mmHg；②通氣狀況穩(wěn)定：嬰兒<60次/min，幼兒<50次/min，兒童<40次/min，RR變化≤50%；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：安靜狀態(tài)下心率：嬰兒≤160次/min，幼兒≤140次/min，兒童≤120次/min，心率變化≤20%；④血壓穩(wěn)定：在各年齡組的正常范圍內(nèi)，不需要使用血管活性藥物。

1．2．2 撤機(jī)困難標(biāo)準(zhǔn)[5]：達(dá)到撤機(jī)指征后，調(diào)整呼吸機(jī)CPAP模式下觀察其自主呼吸能力時(shí)間不超過(guò)2h，如果患兒出現(xiàn)呼吸急促(嬰幼兒<2月齡，呼吸≥60次/min；2～12月齡≥50次/min；1～5歲呼吸≥40次/min)，心率或收縮壓升高幅度>20%，出現(xiàn)精神萎靡、煩躁、反常呼吸、呼吸節(jié)律不規(guī)則、大汗等不適；動(dòng)脈PaO2<50 mmHg，則認(rèn)為撤機(jī)困難。

2 護(hù)理內(nèi)容

2．1 一般護(hù)理 在ICU完全陌生的環(huán)境，各種顏色導(dǎo)線、導(dǎo)管、口腔氣管插管，以及各種儀器發(fā)出的噪聲等因素，部分意識(shí)清醒的患兒會(huì)產(chǎn)生焦慮不安、恐懼等的行為[11]。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中盡可能抱一抱、拍一拍、摸一摸等安撫性動(dòng)作[12]；適當(dāng)約束患兒的躁動(dòng)不安及不配合治療；做好各種管道的護(hù)理；對(duì)學(xué)齡期兒童，鼓勵(lì)性語(yǔ)言，如“阿姨輕輕吸痰”“阿姨輕輕的打針”等；對(duì)心理脆弱的患兒，給予更多的關(guān)切、愛護(hù)、多陪伴，充當(dāng)起父母給予安慰、鼓勵(lì)的角色。

2．2 基礎(chǔ)護(hù)理 患兒口腔護(hù)理：4次/d，保持口腔清潔，防止細(xì)菌下移，引起肺部感染；皮膚護(hù)理：病情允許，每天床上擦浴1～2次，保持皮膚清潔干燥，每2 h翻身一次，防止褥瘡發(fā)生，做到六勤一注意；維持肢體功能：病情平穩(wěn)時(shí)協(xié)助患兒每天2～3次被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，并同時(shí)做按摩，幫助恢復(fù)肢體功能。

2．3 呼吸道的管理 繼發(fā)肺部感染是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患兒撤機(jī)困難的常見原因[13-14]。本組重癥手足口病撤機(jī)困難患兒中10例頭顱加全脊柱核磁共振檢查示腦橋、延髓損傷嚴(yán)重，患兒出現(xiàn)無(wú)自主呼吸，咳嗽反射、吞咽功能障礙，不能通過(guò)自身咳嗽反射排出呼吸道分泌物。如果痰液蓄積在氣管、支氣管內(nèi)、咽喉部，不僅可導(dǎo)致呼吸道機(jī)械性阻塞，還可滋生細(xì)菌的繁殖，引起繼發(fā)性肺部感染，因此加強(qiáng)呼吸道管理[15-16]。定期給予患者翻身拍背，1～2 h/次，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)給予俯臥位通氣，進(jìn)行體位引流，q6h，30 min/次；呼吸道分泌物黏稠，采用3.0%生理鹽水霧化吸入，吸痰時(shí)在氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入1～2 mL鹽水，徹底稀釋痰液進(jìn)行吸引；酌氣道分泌物多少情況給予吸痰護(hù)理，對(duì)于口鼻腔分泌物多，口角流涎者，小負(fù)壓持續(xù)吸引[17-19]，及時(shí)清除支氣管及主支氣管、咽喉部等部位分泌物；對(duì)于吸痰不耐受患兒，每次吸痰前后給予純氧吸入，盡量減少每次吸痰時(shí)間，縮短呼吸機(jī)斷開時(shí)間；同時(shí)注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，每次喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高30°～45°，改善肺通氣功能，防止誤吸，每次吸痰時(shí)注意手衛(wèi)生，兩人配合規(guī)范吸痰，徹底進(jìn)行吸引，呼吸機(jī)管道每周更換一次[20-23]，嚴(yán)格消毒處理，呼吸機(jī)濕化水每天更換，呼吸機(jī)管道集水杯始終處于最低位，集水杯內(nèi)存有液體及時(shí)傾倒，防止逆流，定期行呼吸道分泌物病原學(xué)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)依據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果選用細(xì)菌敏感抗生素治療；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施，預(yù)防感染發(fā)生。

2．4 呼吸功能 鍛煉撤機(jī)前做好評(píng)價(jià)，選用SIMV與PSV結(jié)合的通氣模式[24-25]，逐步降低呼吸機(jī)的支持壓力和頻率，鍛煉呼吸機(jī)功能[26-29]，以建立自主呼吸，達(dá)到順利撤機(jī)的目的。當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)降低到一定程度后，應(yīng)每日給予斷機(jī)連接人工鼻，鍛煉自主呼吸；從2次/d，30 min/次開始，逐步過(guò)渡至4次/d，1～2 h/次。斷機(jī)過(guò)程中嚴(yán)密觀察患兒的生命體征變化，一旦患兒出現(xiàn)痛苦面容，大汗淋漓，伴經(jīng)皮血氧飽和度下降，立即中斷呼吸功能鍛煉，適當(dāng)縮短鍛煉時(shí)間，延長(zhǎng)鍛煉間隔時(shí)間。

2．5 撤離呼吸機(jī)前后的護(hù)理

2．5．1 拔管時(shí)機(jī)的選擇：當(dāng)患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；恢復(fù)穩(wěn)定自主呼吸；耐受吸痰；胸片提示肺部病變明顯吸收好轉(zhuǎn)；肺功能測(cè)定肺功能恢復(fù)正常；自主呼吸試驗(yàn)良好，滿足以上條件可給予拔管，拔管時(shí)間宜選擇在早晨或上午，此時(shí)患兒精神狀態(tài)、體力情況均較好，并給予上半身抬高或半坐位體位利于呼吸活動(dòng)。

2．5．2 拔管時(shí)的護(hù)理：拔管前4 h給予靜脈推注地塞米松0.5 mg/kg，以防拔管后喉部和氣管黏膜水腫[30-31]阻塞氣道，導(dǎo)致撤機(jī)失??；拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)禁食，鼻飼管置管的患兒吸空胃內(nèi)容物，以防撤機(jī)時(shí)引起胃食管反流導(dǎo)致誤吸發(fā)生；拔管霧化，機(jī)械深度排痰、徹底吸痰，吸除鼻咽部、口腔、氣管內(nèi)分泌物，拔管時(shí)患兒取半坐位或側(cè)臥位，再次吸除呼吸道分泌物，然后邊手控加壓，邊拔除氣管導(dǎo)，于吸氣末輕柔迅速地將氣管導(dǎo)管拔出。

2．5．3 拔管后的護(hù)理：拔管后注意給予氧氣吸入，雙腔鼻導(dǎo)管或CPAP通氣，吸氧濃度較原撤呼吸機(jī)前氧濃度提高10%；采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入腎上腺素、布地奈德等藥物減輕咽喉部水腫[32-36]；拔出導(dǎo)管后第1小時(shí)內(nèi)每隔15 min霧化1次；第2小時(shí)，每隔30 min霧化1次；3 h后，根據(jù)患兒情況，酌情延長(zhǎng)霧化間隔時(shí)間；拔出氣管導(dǎo)管后6 h內(nèi)禁食水，給予適當(dāng)補(bǔ)液，防止胃內(nèi)容物吸入氣管發(fā)生吸入性肺炎[37-38]；注意觀察患兒的呼吸、心率、氧飽和度等情況，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓煌瑫r(shí)做好再次氣管插管準(zhǔn)備，必要時(shí)再行氣管插管；對(duì)呼吸道分泌物多、無(wú)咳嗽反射、吞咽反射患兒，注意加強(qiáng)吸痰護(hù)理，按需吸痰，不必限制吸痰次數(shù)，及時(shí)吸除氣道分泌物，每次吸痰時(shí)間控制在15 s內(nèi)，同時(shí)始終保持患兒頭偏向一側(cè)，預(yù)防痰堵窒息；進(jìn)行鼻飼管喂養(yǎng)，同時(shí)減少奶液的攝入，以防胃食管反流嗆奶窒息。

2．6 營(yíng)養(yǎng)支持 長(zhǎng)期機(jī)械通氣患兒因感染、應(yīng)激及應(yīng)用激素等，能量消耗增加同時(shí)熱量攝入不足導(dǎo)致肌肉組織消耗性分解，同時(shí)長(zhǎng)期的機(jī)械通氣又常導(dǎo)致呼吸肌的失用性萎縮，都是導(dǎo)致撤機(jī)失敗原因。合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于早期順利拔除氣管導(dǎo)管，同時(shí)還能夠降低病死率及減少并發(fā)癥的發(fā)生[39]。每日供應(yīng)熱量應(yīng)達(dá)到100 kcal/(kg·d)以上，選用熱卡較高的小百肽代替普通奶粉，胃腸耐受情況下每日2個(gè)雞蛋黃，早晚各一次，搗碎加入奶中鼻飼喂養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)元素中應(yīng)避免過(guò)多的碳水化合物，以防產(chǎn)生CO2潴留，加重呼吸負(fù)荷。在病情允許的情況下應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)胃腸不耐受的患兒，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)支持[40]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒，注意觀察有無(wú)腹脹和診腸鳴音情況，床頭抬高15°～30°，使用輸液泵控制速度，并用加溫器保持營(yíng)養(yǎng)液溫度。

2．7 心理護(hù)理 兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒由于各種侵入性操作、陌生的環(huán)境、長(zhǎng)期與父母分離、各種儀器設(shè)備報(bào)警聲音以及日光燈長(zhǎng)時(shí)間照射等原因，患兒經(jīng)常存在恐懼、焦慮、疼痛等各種負(fù)性情緒，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患兒，更容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴心理，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。良好的心理護(hù)理可調(diào)動(dòng)患兒的主觀能動(dòng)性，消除負(fù)性情緒的刺激，保持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[41-42]。對(duì)意識(shí)清醒患兒，可通過(guò)聽音樂(lè)、播放卡通片分散其注意力；對(duì)較大患兒，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)手勢(shì)、文字等方式與患兒溝通，對(duì)于合理的要求給予滿足，同時(shí)鼓勵(lì)患兒自主咳嗽，適當(dāng)減少吸痰次數(shù)，同時(shí)增加患兒父母探視次數(shù)，鼓勵(lì)患兒擁有戰(zhàn)勝疾病信心；較小患兒可進(jìn)行肢體撫觸，播放“喜洋洋、小蘋果、愛我就抱抱我”等兒童音樂(lè)，緩解小兒哭鬧和緊張，使其情緒平穩(wěn)[43]。

2．8 針灸康復(fù)治療 病情允許的情況下，運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作模式，邀請(qǐng)中醫(yī)科、康復(fù)科會(huì)診，早期給予針灸、按摩等康復(fù)治療[44-48]。重癥手足口病患兒因合并腦干腦炎、急性弛緩性麻痹等中樞神經(jīng)損傷，出現(xiàn)吞咽反射、咳嗽反射及神經(jīng)肌肉無(wú)力，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間氣管插管機(jī)械通氣[49]。我們前期在肌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、靜脈注射神經(jīng)節(jié)苷脂的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)穴位針灸刺激[50]，給予頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)針灸，上肢癱瘓取肩井、肩貞、曲池、內(nèi)關(guān)、合谷針刺；下肢癱瘓取髀關(guān)、伏兔、梁丘、陽(yáng)陵泉、足三里、環(huán)跳、委中、承山針刺，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)。肢體通過(guò)按、摩、揉、捏、滾法，給予關(guān)節(jié)松動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)、肢體按摩等方法，促進(jìn)患兒全身血液循環(huán)、淋巴循環(huán)，刺激肢體感受器調(diào)節(jié)新陳代謝及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能，從而達(dá)到預(yù)防肌肉萎縮、防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；開展肢體活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，早期給予被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，逐步過(guò)渡到患兒自主抓玩具等主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練等，循序漸進(jìn)。

3 結(jié)果

本組共成功撤呼吸機(jī)9例，其中4例第2次撤機(jī)成功，好轉(zhuǎn)出院；2例第3次撤機(jī)成功，好轉(zhuǎn)出院；1例給予氣管切開輔以機(jī)械通氣；2例合并腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫患兒分別待機(jī)45 d、2個(gè)月后，家長(zhǎng)放棄治療出院。

4 小結(jié)

手足口病是我國(guó)5歲以下兒童致死率和致殘率較高的急性傳染病[51]，部分病例可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，常表現(xiàn)為吞咽功能障礙、咳嗽反射障礙、肢體癱瘓等，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量甚至危及患兒生命[52]，據(jù)統(tǒng)計(jì)重癥手足口病例死亡率在3%以上[53]。早期機(jī)械通氣是提高重癥手足口病搶救成功率和降低病死率的關(guān)鍵措施[54-57]，而成功撤機(jī)是治療的關(guān)鍵[58-60]。由于嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況差，合并腦干腦炎、急性弛緩性麻痹等，導(dǎo)致吞咽反射、咳嗽反射及神經(jīng)肌肉無(wú)力，需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)支持，呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)，增加了呼吸機(jī)依賴及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，導(dǎo)致撤機(jī)困難。11例撤機(jī)困難患兒中成功撤機(jī)9例，成功率達(dá)81.81%，得益于早期的肺部康復(fù)鍛煉以及早期針灸、康復(fù)功能鍛煉，刺激咳嗽反射、自主呼吸功能恢復(fù)，后期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等；其中2例撤機(jī)失敗患兒，糾其原因可能與患兒腦干損傷嚴(yán)重，治療時(shí)間長(zhǎng)，期望水平高，經(jīng)濟(jì)能力有限等原因，最終放棄治療出院。通過(guò)回顧性分析總結(jié)11例重癥手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累撤機(jī)困難患兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提示醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)此類患兒應(yīng)密切觀察患兒病情，合理有效地進(jìn)行呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)氣道管理，選擇合適的撤機(jī)時(shí)機(jī)，防止并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，輔以針灸輔助康復(fù)治療以及心理護(hù)理有利于成功撤機(jī)，從而提高重癥手足口患兒的救治成功率。