膀胱結核超聲分型診斷的價值探討

劉 丹 楊高怡 馮 娜 徐建平 李 丹

泌尿系結核（urinaty tuberculosis）是常見的肺外結核之一，常繼發于肺結核，并且隨著結核病發病率的上升，其發病率也不斷的增長[1]。近年來影像技術不斷發展，影像學檢查常被用于泌尿系結核的診斷[2]。膀胱結核（tuberculosis of bladder）作為泌尿生殖系統結核的一部分，較少見，相關文獻報道也較少。現將杭州市紅十字會醫院超聲科自2015 年4月—2017 年4 月20 例膀胱結核超聲分型診斷結果總結如下。

1 臨床資料

收集2015 年4 月—2017 年4 月入住我院結核科，并經尿液培養及膀胱鏡活檢證實的膀胱結核患者20 例，男15 例，女5 例，年齡28～66 歲，平均（33.2±3.1）歲；均合并腎結核；臨床表現為尿頻10例，尿痛8 例，血尿7 例，膿尿1 例，發熱3 例。

2 方 法

采用Philips IU22 超聲診斷儀，C5-1 探頭頻率為1.0～5.0MHz。患者取仰臥位或側臥位行超聲檢查，于恥骨聯合上方做縱橫斜多切面掃查，觀察膀胱大小、內部透聲情況、是否有分隔帶以及分隔帶血流情況，膀胱壁形態、回聲、內部血流情況及有無回聲區、鈣化。運用膀胱容積公式：容積=D1×D2×D3×0.52 計算膀胱內尿量，具體方法：在膀胱最大橫切面處測量膀胱左右徑D1 及前后徑D2，并在最大縱切面處測量膀胱上下徑D3。膀胱壁厚度在膀胱最大橫切面處測量。

3 結果

分析總結20 例膀胱結核的聲像圖表現，結合膀胱鏡檢查和病理變化，將疾病分為以下四種類型：Ⅰ型：結節隆起型4 例（4/20，20%），膀胱內壁呈結節樣突向膀胱腔內（本組最大者38.9mm×13.9mm，小者7.2mm×5.4mm)呈乳頭狀或息肉狀，形態不規則，呈偏強回聲或等回聲，病變常位于膀胱三角區和膀胱側壁，病變可單發或多個結節連接成片。較大結節內部回聲不均勻，內見無回聲及點狀強回聲。其中2 例有單側腎積水伴輸尿管擴張。II 型：局部增厚型8 例（8/20，40%），膀胱壁病變范圍60mm 以下，呈局限性增厚，本組8 例為膀胱三角區或尿道內口周圍內壁的局部增厚，最厚處達8mm。其中5 例增厚的黏膜層內部回聲不均勻，可見少量無回聲、低回聲區或點狀強回聲。6 例有單側腎積水伴輸尿管擴張。III 型：彌漫性增厚型2 例（2/20，10%），膀胱壁病變范圍60mm及以上，呈彌漫性增厚，最厚處達12mm，膀胱黏膜層內部回聲不均勻，可見條狀無回聲區或點狀強回聲，膀胱壁連續性完整。其中1 例膀胱體積明顯縮小，呈球形，容積約48mL。1 例膀胱內透聲差，可見條狀偏強回聲，似“水草”在膀胱內漂浮。1 例雙側腎積水伴雙側輸尿管擴張。1 例單側腎積水伴輸尿管擴張。IV 型：混合型6 例（6/20，30%），在局部或全壁彌漫增厚的基礎上合并結節樣隆起，結節形態不規則，呈偏強回聲或等回聲。

彩色多普勒表現：20 例中13 例黏膜層或結節內可見點狀及短棒狀血流信號，占65.0%，如測及動脈頻譜者RI＜0.5。

4 討論

膀胱結核大多為腎結核下行感染所致，少數由前列腺結核或盆腔結核蔓延而來，較為少見，常伴有其他泌尿生殖系統結核，原發性膀胱結核罕見[3]。本組20 例病例均伴有腎結核，隨著腎結核病變的發展，腎臟內液化的干酪樣壞死物隨尿液下行至膀胱，即結核分枝桿菌進入膀胱引起免疫應答，膀胱壁黏膜充血和水腫，形成結核結節，隨著病灶的擴大可發生潰瘍，形成肉芽腫、纖維化以及鈣化。嚴重時可侵犯整個膀胱壁，導致膀胱容量減少[4]。

不同病例，由于病變程度、范圍不同,超聲表現也各不相同。其主要超聲特征為：（1）本組膀胱結核以局部增厚型為主要表現形式（8/20，40%），未見文獻所述的膀胱壁連續性中斷，膀胱穿孔病例，考慮可能原因如下：①患者健康意識不斷增強，出現腰部酸痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀時能及時就診，避免疾病加重；②部分患者合并有其他部位結核并經抗結核治療，控制了膀胱結核的發展。（2）膀胱壁增厚好發于膀胱三角區及輸尿管口附近，由于膀胱結核自腎結核蔓延而來，結核分枝桿菌首先作用于該區域。（3）全膀胱壁呈彌漫增厚，其中部分伴有膀胱腔容積減小和膀胱順應性降低。由于膀胱結核病情的發展，膀胱容量減少至50mL 以下時，臨床上稱為結核性膀胱攣縮。其在我國發生率約占泌尿系結核的12.5%[5]。對于病情發展至攣縮者，膀胱功能已發生不可逆的損傷。這表明膀胱結核早期診斷和早期治療是影響預后的關鍵因素。（4）結節隆起型的特點是，較大結節內可出現無回聲區或點狀強回聲。（5）膀胱三角區膀胱壁病變較重時易引起繼發性改變，如輸尿管膀胱入口處梗阻，導致輸尿管擴張和腎盂積水。病變蔓延至整個膀胱，膀胱壁纖維化導致健側輸尿管口狹窄，引發健側腎盂積水及輸尿管擴張。（6）CDFI 表現：在本組中65.0%（13/20）的膀胱結核患者膀胱壁可測及相對稀疏的血流信號,且大部分呈點狀或短棒狀,測及動脈頻譜者RI＜0.5。

膀胱結核的混合型與膀胱腫瘤超聲表現鑒別較困難。總結本組資料并回顧相關文獻[6]，我們認為以下超聲特征有助于鑒別。（1）彩色多普勒顯示腫塊內血流較豐富，且血流起自于腫塊基底部，呈“小草”或“樹枝”狀，常測及動脈頻譜；而膀胱結核血流信號稀少。（2）臨床表現方面，膀胱結核病史長多合并其他泌尿生殖系結核如腎結核，常伴有尿急、尿痛及血尿等，而膀胱腫瘤病史較短而病程發展較快，多伴有無痛性血尿。本組中有1 例外院考慮為膀胱腫瘤的患者來我院尋求手術治療，該患者既往有腎結核病史，二維圖像上顯示膀胱三角區可見一偏強回聲結節突向膀胱腔內，其內回聲不均，可見點狀強回聲，內部彩色血流信號呈點狀，其周膀胱壁局限性增厚。結合病史以及聲像圖特征，判斷為膀胱結核可能性大，后經膀胱鏡活檢證實，該患者即轉為抗結核治療。

綜上所述，膀胱結核是慢性過程，病理演變過程復雜多樣，超聲能夠顯示不同時期不同類型膀胱結核聲像圖特點，對膀胱結核具有一定的診斷價值。