經氣管鏡介入治療氣道良、惡性狹窄的價值探討

蘇永華 蘇霞 羅馬長 謝凌燕 馬志益 鐘素成

[摘要] 目的 探究經氣管鏡介入治療在氣道良、惡性狹窄的價值。 方法 回顧性分析本院2015年1月～2016年12月行氣管鏡治療的氣道良、惡性狹窄患者20例，其中良性8例，惡性12例。針對其不同病情開展不同方式治療，觀察其療效及安全性。氣道良性病變患者行冷凍、鉗夾、電刀或圈套器電凝、電切治療；食道腫瘤致使外壓性狹窄患者行金屬裸支架置入治療，肺惡性病變致氣道狹窄經電刀、圈套器電凝、電切、APC或冷凍治療后置入金屬裸支架治療。叮囑患者每半月復查氣管鏡，評價治療的有效性和安全性。 結果 本次良、惡性狹窄治療中，各有1例患者治療失敗，其余患者經治療后收效甚佳。但術后良性狹窄病變患者預后效果較好，但惡性狹窄患者遠期預后效果欠佳。 結論 經氣管鏡介入治療在氣道良、惡性狹窄之近期中效果甚佳，可有效保證手術效果。但經氣管鏡介入治療后，良性病變遠期預后效果好于惡性病變患者。

[關鍵詞] 氣道狹窄；氣管鏡介入治療；并發癥；良、惡性

[中圖分類號] R562 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）27-0063-04

[Abstract] Objective To explore the value of bronchoscopic interventional therapy in the treatment of benign and malignant airway stenosis. Methods 20 cases of benign and malignant stenosis of airways treated by bronchoscopy in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed， of which 8 cases were benign and 12 cases were malignant. Different treatments were conducted for different conditions， and the efficacy and safety was observed. Patients with benign airway disease were treated with freezing， clamping，electric knife or snare electrocoagulation and electrocautery. Patients with external pressure stenosis caused by esophageal cancer were treated with bare metal stents， and airway stenosis caused by malignant lung lesions was treated with bare metal stents after electric knife or snare electrocoagulation， electrocautery， APC or cryotherapy. The patients were asked to examine the bronchoscope every half month. The effectiveness and safety of treatment was evaluated. Results In the treatment of benign and malignant stenosis， there was one patient with treatment failure， respectively. The rest of the patients had good results after treatment. However， patients with benign stenosis had a good prognosis， but patients with malignant stenosis had poor long-term prognosis. Conclusion Bronchoscopic interventional therapy is very effective in airway benign and malignant stenosis in recent period， which can effectively guarantee the effect of surgery. However， after bronchoscopic interventional treatment， the long-term outcome of benign lesions is better than that of malignant lesions.

[Key words] Airway stenosis； Bronchoscopic interventional therapy； Complications； benign and malignant

在臨床工作中，時常會遇到各種氣道狹窄性病變，包括良性病變、食道腫瘤、氣管和（或）主支氣管惡性腫瘤導致大氣道阻塞或外壓性狹窄影響通氣，傳統手術難度較大，損傷和費用亦較大，而經氣管鏡行氣道介入治療是一種微創、有效的方法。本文對自2015年1月～2016年12月我科門診及住院的20例患者（所有患者隨訪至少半年）：良、惡性病變致氣管、支氣管狹窄的介入治療及其效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2015年1月～2016年12月我院門診及住院患者20例，男13例，女7例；年齡25～82歲，平均66歲。良性病變8例：包括1例氣管下段平滑肌瘤占據氣管管腔約2/3、患者安靜時末稍血氧飽和度僅為88%，1例為右上葉、右中間支氣管多發性錯構瘤，4例為氣管切開術后局部肉芽組織增生，1例為左主結核性狹窄行硅酮支架術后其遠端肉芽組織反復增生（再狹窄），另1例為吸入豬肉異物、右下葉開口及外側基底段支氣管肉芽組織增生，遠端不張、氣管鏡無法深入。惡性12例：食道癌導致氣管外壓性狹窄3例；另9例為氣管、主支氣管腫瘤（其中1例為氣管下段-左主腺樣囊性癌，其余均為鱗癌），致氣管和（或）支氣管不同程度狹窄。患者術前均完善肺部平掃與增強CT檢查、常規氣管鏡檢查以明確病理診斷，完善術前討論。

1.2 器械

采用OlympusBF-P260型纖維支氣管鏡進行檢查。德國ERBE VIO外科工作站（帶高頻刀、APC功能），北京庫藍冷凍治療儀。

1.3方法

先完善常規支氣管鏡檢查、明確病變病理并評估氣道狹窄情況，然后根據增強CT閱片，判斷病灶在支氣管內的位置，手術目標病灶與周邊組織的關系，氣管、支氣管狹窄程度及測量其需要的支架尺度（與最窄處寬度相當或比氣管支氣管最窄橫徑大約10%，兩端各超出狹窄處至少0.5～1.0 cm）。術前8 h禁食水，所有住院患者介入治療均在全麻下進行（門診手術在靜脈鎮靜麻醉咪唑安定聯合酚酞尼下開展）。術前簽署知情同意書。對氣道良性病變，先予電刀切除病變組織、對肉芽組織基底再予冷凍處理；對外壓性氣管狹窄予金屬支架置入（后續再化療等）；對氣道內惡性狹窄予電刀、冷凍、支架等綜合治療。

2 結果

2.1 氣道良性病變治療具體細節

良性8例：對1例氣管下段平滑肌瘤予高頻電刀圈套器電凝、電切治療，一次性切除病灶，術后血氧飽和度立即改善、氣促緩解，隨訪病情穩定，復查氣管鏡病灶消失。對右上葉支氣管錯構瘤1例（其右中、下葉遠端肺已不張，不再處理），行高頻電刀圈套器電凝、電切，一次性切除右上葉病灶，術后氣促亦有所緩解，但是該患者80歲，有冠心病基礎疾病，術后1個月因肺部感染誘發心衰當地治療無效，死亡。4例為氣管切開術后局部肉芽組織增生，其中3例經電刀、冷凍、活檢鉗鉗夾等綜合治療后成功封堵氣切口，術后遠期效果良好；失敗1例：術中發現其氣管環已軟化、肉芽距離聲門較近且聲門高度水腫（手術風險較大）。另1例為左主結核性瘢痕狹窄院外行硅酮支架術后，其遠端肉芽組織反復增生（再狹窄），對肉芽組織反復行冷凍凍融治療、效果不佳，考慮與支架遠端管徑較大壓迫刺激局部支氣管有關，予取出并削薄支架再次置入，繼續配合冷凍治療肉芽增生明顯改善，另1例為吸入豬肉異物刺激，右下葉開口及外側基底段支氣管出現肉芽組織增生、遠端肺不張，經冷凍、活檢鉗鉗夾肉芽等治療后，完全清除異物，1周復查氣管鏡：局部支氣管管腔恢復較好、遠端肺完全復張。

2.2食道惡性病變治療具體細節

3例食道癌導致氣管外壓性狹窄，均出現明顯的呼吸困難，于狹窄段直接置入南京微創金屬裸支架，術后氣促明顯改善，但術后1例出現食道受壓狹窄、影響吞咽，改胃造瘺處理，對另2例食道原發腫瘤繼續放化療，隨訪半年以上，情況穩定。

2.3 肺惡性病變致氣道狹窄治療情況分析

對9例中央型氣管、支氣管腫瘤致氣管和或支氣管不同程度狹窄，相應行高頻電刀、電凝和或活檢鉗鉗夾治療，立即或術后1周左右在狹窄段行南京微創金屬裸支架（包括1例倒Y型金屬裸支架）置入治療。其中有4例術后繼續再行系統放療、化療及支氣管動脈栓塞治療（因隨訪過程均出現較明顯的咯血），均取得較理想效果，隨訪達1年以上。

其余5例：包括1例腺樣囊腺癌，其氣管下段部分阻塞-左主上段完全阻塞（經高頻電刀、APC及活檢鉗鉗夾等多次治療。開通阻塞的管腔，術前即已發現肺內多發轉移），術后對原發灶未再治療，1年后死于突發大咯血。3例基礎肺功能較差者行姑息性介入（包括支架等）治療，術后僅存活1～5個月，均有不同程度咯血（其中1例術后1個月死于大咯血）和肺部感染，治療效果差。失敗1例。

2.4 術中、術后并發癥觀察

良性病變患者手術情況良好，但術中出現了不同程度的并發癥。其中1例氣管切開后肉芽組織增生，病灶距離聲門較近，術中出現較嚴重的聲門水腫、無法繼續手術（轉上級醫院進行治療）。其他患者順利完成手術者遠期效果均較好。對于食道癌或氣管外腫瘤壓迫致外壓型氣管狹窄者，有1例術后術后出現相鄰食管受壓，影響吞咽和進食。

9例原發性肺惡性病變患者手術情況如下。其中1例因氣管及右主支氣管嚴重狹窄，術中出現嚴重缺氧，無法再耐受治療；其余8例出現術后腫瘤組織再生長，術后較明顯出血（4例）及分泌物潴留導致阻塞性肺炎（2例），有1例病變累及隆突，對隆突處病變行電凝、電切手術時出現一過性室上速繼而出現血壓下降，經暫停操作及對癥處理后好轉。

4例原發肺癌患者植入支架后出現不同程度的咯血。腺樣囊性癌患者支架置入術后未再綜合治療，1年后死于大咯血；1例右主鱗癌術前放化療近1年（效果差），行姑息性支架治療后1個月出現大咯血死亡（復查CT評估支架偏大、釋放不完全）；另外有2例為倒Y型和右主支架術后，術后放化療效果差、病灶進展快，分別隨訪至半年及9個月后出現較明顯咯血。

2.5 兩例手術前后圖片資料對照

見圖1～4。

3討論

經支氣管鏡介入治療對氣管鏡操作人員及麻醉師技術要求較高，治療風險較大，但能通過較小的創傷、較低的費用達到較好的治療效果[2]。

對良性病例，包括氣管-支氣管良性腫瘤，予高頻電刀（圈套器）電切腫物，可以達到一勞永逸的治療效果，避免了開胸的有創手術，費用相對也較低，但存在術中缺氧的風險，對麻醉要求亦較高，對于氣道阻塞較嚴重或肺功能較差者、術中盡量避免用肌松藥，以免造成氣道松弛、影響通氣而加劇缺氧。對氣道肉芽組織增生性狹窄：先使用高頻電刀切除肉芽，繼而對其基底予冷凍治療效果較好，熊志舉等亦報道：對58例氣切后肉芽增生致氣道狹窄行冷凍治療，效果好，觀察3個月，無再狹窄[3]。同時應注意是否存在氣管環軟化的問題，如果塌陷長度較短（在2 cm以內），可以置入硅酮支架或T管，病變較長者（≥5 cm）置入硅酮支架。理論上硅酮支架邊緣對氣道的刺激相對小，與金屬支架比較其肉芽增生相對較輕，但相關研究指出有1%的肉芽形成，硅酮支架擠壓和異物（豬肉）可刺激局部支氣管黏膜肉芽生長，在置入支架時需要特別注意支架的直徑要合適，隨著異物（或刺激源）的去除，增生的肉芽亦會漸行消退。對局部增生的肉芽冷凍治療可以改善膠原的合成，使瘢痕成纖維細胞向正常的成纖維細胞分化，減少肉芽增生[4]。

對于食道惡性腫瘤致外壓性氣管狹窄，支架置入手術相對較快，也可以考慮在局麻直視下進行[5]，術后可立即緩解癥狀，再對食道原發疾病的治療，可以達到較好的效果，但應注意本文1例術后出現食道受壓、狹窄加劇而影響吞咽，需胃造瘺處理。對同時存在中度以上食道、氣管狹窄的患者，應注意先置入氣管支架、再置入食管支架，以免造成氣道阻塞加劇，甚至窒息的問題。本文成功對8例原發肺部腫瘤致氣管-支氣管狹窄者行氣道介入及置入支架，其中1例病理為腺樣囊腺癌（腫瘤生長慢）、有2例術后較系統地放療、化療及支氣管動脈栓塞治療者，遠期效果均較好，隨訪均超過1年；另2例鱗癌術后接受較系統的化療，隨訪亦近1年；而其余3例肺功能較差者，姑息性置入支架，術后未再放、化療，其術后僅存活1～5個月。本文資料提示經氣管鏡介入治療患者的預后取決于：患者病理類型、腫瘤再生長速度、病變部位、患者的全身狀況、是否合并感染、咯血等相關并發癥以及是否有積極的后續治療。據報道[6]：在惡性氣道狹窄腔內治療，APC比高頻刀更有效，而且術后管腔維持通暢的時間也較長，其遠期效果相對較好。

2例失敗病例原因分析：1例為氣管切開術后上段氣管肉芽組織增生、管腔高度狹窄，術中出現聲門高度水腫且發現氣管環軟化、影響手術視野和通道，因此對氣管狹窄的治療過程中，應特別注意避免無回路（遠端閉塞）負壓吸引，造成聲帶的損傷和水腫，從而影響手術的進行。另1例因右主支氣管鱗癌（腫物向氣管下段浸潤延伸）致右全肺不張及氣管下段重度狹窄、術中出現嚴重缺氧，無法再耐受繼續手術治療，因此對嚴重氣道阻塞（尤其是單肺通氣者），術前的評估需要特別謹慎，術中應特別注意防止嚴重缺氧、甚至窒息的發生。為盡量縮短手術時間，對有條件的單位，可以考慮予硬鏡下治療[7]，而且通過硬鏡結合鉗取或凍取相對容易，可避免切取組織脫落導致的窒息。

并發癥：對良性病變，主要是術中損傷鄰近組織器官、出血、繼發感染等并發癥，本文通過完善術前肺部增強CT檢查、并認真閱讀加以防范，無特殊并發癥發生。對惡性病例應注意包括支架的并發癥[8-11]，特別是不同程度咯血、甚至大咯血的發生，本文有2例姑息性支架置入后未再系統治療，分別于近期（1個月）和遠期（1年后）出現大咯血，另有2例雖經系統的放化療，遠期亦出現較明顯咯血，咯血的原因可能包括：肺不張、支架直徑過大（支架張力過大）、病變的進展、介入后續治療及其療效不佳，亦有報道金屬支架斷裂引起的大咯血[12-14]，一旦發生金屬支架斷裂和解體，應盡量取出，以免損傷周圍組織；另外，金屬支架置入后均有不同程度分泌物潴留、腫瘤組織再生長、支架移位、變形等問題[15]。此外對于累及隆突處病灶的介入治療時，易誘發心律失常，可能與該處解剖位置與左心室緊臨相關。

總之，經氣管鏡介入治療，是一種對良、惡性氣道病變有效的治療方法，有創傷小、顯效快、費用較低、需要時可重復等優點，但術中、術后均有一定的風險，治療方案需要個體化、需謹慎對待。

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（收稿日期：2018-05-16）