我院醫聯體管理模式的實踐現狀

張秀英 齊萍萍 顏東 王正坤 劉逢雨 黃笑飛

[摘要] 通過分析我院早期醫聯體模式的雛形、目前醫聯體的組織架構及緊密型醫聯體的“三三三一”管理模式，以及已經獲得的初步成效，為推進其他地區醫聯體建設及組織管理提供參考。

[關鍵詞] 醫聯體；緊密型醫聯體；管理模式；醫院管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）27-0153-03

[Abstract] The rudiment and structure was analyzed in this paper. Through the “331” management model， We have achieved preliminary. This management model may provide a reference to promote the construction and organizational management of medical association in other regions.

[Key words] Medical union； Close medical alliance； Management model； Hospital management

隨著社會老齡化速度的加快和人均壽命的不斷提高，人們對醫療服務的質量要求和連續性需求也在不斷提高[1]。而我國80%的醫療衛生資源集中在大醫院，僅有20%的衛生資源集中在基層醫院[2]，為解決這一不合理的現象，相關部門出臺了一系列政策，引導醫療機構建立各種形式的醫療聯合體（簡稱醫聯體）。醫聯體是指醫院之間打破行政性組織架構的約束，開展醫院之間廣泛且密切的聯合和醫療協作，形成以一家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式[3-4]。本文通過對我院醫聯體的內容和形式進行分析及探索，為推進醫聯體建設及組織管理提供參考。

1 醫聯體模式的雛形：首鋼模式

50年前，依托社區衛生服務機構（地段和廠礦保健站）、首鋼醫院及專家防治組，采用專家幫扶、基層管理、職工自防的管理模式，在首鋼公司探索出了健康宣教、系統監測、分級管理、行為干預等一套系統科學、切實可行的慢性病綜合防控體系，即首鋼模式。在這種模式的監測及干預下首鋼職工心血管發病率未隨生活水平的提高而上升，反而略有下降。高血壓發病發病率由1.2%下降到0.65%，腦卒中發病率和死亡率分別下降54.7%和74.3%，其他多種危險因素水平亦呈下降趨勢或保持不變。

2 目前的醫聯體管理模式

2.1 組織架構及管理體系

北京大學首鋼醫院（簡稱首鋼醫院）以簽訂合作協議的方式與13家單位形成醫聯體，并成立理事會。首鋼醫院負責人擔任理事長，首都醫科大學附屬北京康復醫院、首鋼礦山醫院泰康醫院、北京康佳中醫藥研究院長庚醫院、蘋果園社區衛生服務中心、古城社區衛生服務中心、老山社區衛生服務中心、金頂街社區衛生服務中心、南宮社區衛生服務站、西黃村社區衛生服務站、海特花園社區衛生服務站、趙山社區衛生服務站、楊莊社區衛生服務站的單位主要負責人擔任理事。該醫聯體成立醫聯體辦公室，設置在首鋼醫院。醫聯體辦公室負責醫聯體成員單位間的協調、組織、管理等具體工作，銜接各成員單位的醫務處或對口業務的科室，起到中轉樞紐的作用。理事會和醫聯體辦公室的成立，從管理體系上保證了醫聯體高效運行。

首鋼醫院與蘋果園社區衛生服務中心、古城社區衛生服務中心、老山社區衛生服務中心、金頂街社區衛生服務中心形成的是緊密型醫聯體，這4個社區的人事、資金、資產等方面歸首鋼醫院統一管理。首鋼醫院與其他9個單位形成的是松散型醫聯體。

2.2 緊密型醫聯體的“三三三一”管理模式

目前首鋼醫院與蘋果園、金頂街、古城、老山形成了“三三三一”的管理模式，即專家、學科、管理的三個資源下沉，?？漆t師、全科醫師、健康管理師三師共筑健康，績效管理、人才培養、充實設備、改善環境及信息一體化橋梁。

首鋼醫院安排心血管內科、內分泌科、消化內科、風濕免疫科、神經內科、呼吸科、老年醫學專業8位副主任醫師及以上職稱專家在金頂街社區衛生服務中心出惠民門診，為社區患者提供優質的醫療服務，使社區居民在基層就可以看到專家，實現醫聯體內的專家下沉。通過改造中醫科、康復醫學科和社區中醫科的硬件設施和服務環境，建成金頂街、古城、老山三個“社區中醫家園”，為社區居民提供集診療、康復、養生、文化于一體的一站式、綜合性中醫藥服務，從而實現中醫、康復兩個學科下沉至社區。通過醫院的制度保障將管理方式下沉至社區。

明確?？漆t師、全科醫師、健康管理師的任務與職責。專科醫師負責明確診斷、制定個體化治療方案，同時肩負著對全科醫師和健康管理師的指導和培訓的職責。全科醫師負責落實?？浦委煼桨?，及時掌握和處理病情，并與專家溝通。此外，全科醫師還需承擔預約專家門診及指導健康管理師的工作。健康管理師不僅負責協助全科醫師聯系病友及日常隨訪，還對患者進行個體化的健康教育及生活方式的干預。

對醫聯體內各成員單位進行制約和激勵，可激發醫聯體內各成員單位參與分工與協作的積極性。在醫院績效考核的文件中明確表示，對下社區的?？漆t師及其所在科室均給予相應的補貼，而未按照約定時間出診的將給予考核。人才培養是緊密型醫聯體的重要內容，首鋼醫院通過派出專家以講座、宣教、會診、手術、疑難病例討論等多種形式，開展對醫聯體單位的人才培養和技術幫扶；同時優先接受醫聯體單位成員醫師到首鋼醫院進修學習，并免收進修費。環境的改善、檢查設備的更新以及檢查水平的提高，有利于增加社區對患者的吸引力。

搭建統一的信息平臺，實現醫療資源、設備、技術的共享，對預防保健、醫療診治、康復護理多方信息、多個環節進行整合，是醫聯體為患者提供綜合連續性服務的必要條件。2017年11月，我院搭建了與古城社區衛生服務中心的遠程心電會診平臺，目前完成會診307例。

2.3 緊密型醫聯體的初步成效

社區的服務水平、服務能力、服務效率，這三個能力得到明顯提升。2017年以來，首鋼醫院專家下社區出診544人次，醫聯體內會診18人次，社區服務水平提升，社區居民在家門口就可以看上專家門診。社區接診量明顯增加，由2015年的551 423人次，增加至2017年的690 678人次，上升了25.2%。

患者、基層醫生、專家，這三方的滿意度增加。深化家庭醫生式服務工作，家庭醫生與社區患者簽約，社區百姓真正得到實惠，基層患者滿意度由2015年的88.61%，上升至2017年的96.35%。通過培訓，基層醫生技術水平提高，獲得老百姓認可，增加職業自豪感；三級醫院專家發揮專業特長，實現自我價值。醫生的滿意度由2015年的78.56%，增加至2017年的86.98%。

3 討論

有研究表明[5-6]，在各種醫聯體模式中，緊密型醫聯體是醫院獲得綜合效益最好、最有利于資源統一管理和利用的模式。我院在與蘋果園、古城、老山、金頂街社區衛生服務中心形成的緊密型醫聯體建設中，采取措施促進資源的優化配置，建立和完善成員單位的分工協作，達到醫聯體內部服務能力的綜合平衡，實現各成員單位的高效協調和配合，從而實現優質資源下沉和雙向轉診的目標。

藥品政策總體滿意度對門診患者選擇社區就診有著促進作用[7]。北京市三級醫院和社區機構的用藥種類和品規存在較大差別，三級醫院的藥品是根據國家基本藥物目錄進行采購的，社區是在國家基本藥物目錄的基礎上，結合原有社區用藥目錄及“非零差”目錄進行采購。有數據顯示，北京市三級醫院國家基本藥物僅占30%左右，而社區機構基藥比基本保持在60%左右[8]，三級醫院與社區機構間藥品的差異，迫使患者頻繁更換藥品，增加了轉診的難度。因此，在我國現行的藥品政策的前提下，對醫療機構間藥品脫節的問題，采取相互協商、統一用藥的方式，有利于在醫聯體內進行雙向轉診。

為促進三級醫院的專家到社區，需要有激勵機制，通過推進醫療機構薪酬體系的改革，加大績效工資的激勵程度，從最切合其利益的方面著手，提高醫務人員積極性，讓優質資源真正下沉到社區。在進行物質激勵的同時，應同時重視精神激勵[9]，充分利用醫聯體這一平臺，為醫務人員提供職業發展機會、培訓機會及良好的工作環境等。

醫保支付方式是影響醫聯體內雙向轉診的重要因素。目前，我國的醫保支付方式缺少對醫聯體內的大醫院下轉患者的激勵機制，對基層衛生服務機構也不能完全適用。改革醫保支付方式，在醫聯體內制定不同層級醫院采用按病種付費為主的醫保支付方式，同時將疾病的難易程度和病種結構納入評價范疇，這種醫保支付方式不僅能規范各層級醫院的醫保報銷比例，促使大醫院更愿意下轉患者，也能激勵患者更積極主動的接受轉診，或者就近選擇基層醫療機構進行就診。下轉指標既可作為醫院績效考核中的評價因素，也可作為醫保支付和財政補償的重要參考依據，此外，醫療保險的衛生行政部門也應給予緊密型醫聯體政策傾斜，不斷完善醫療保險制度政策，避免機構間支付手段的互相矛盾[10]。

居家護理是住院患者的延伸服務形式，在許多發達國家，已成為基本的衛生政策，并取得良好的成本效益[11]。《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015 年）》提出要建立和完善“以居家為基礎、社區為依托”的長期居家護理服務體系。《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》鼓勵醫療機構建立護理聯合團隊，幫扶和帶動基層醫療衛生機構，提高基層醫療衛生機構護理服務能力，同時鼓勵基層醫療衛生機構發展家庭病床和居家護理，并強調將護理服務延伸至社區、家庭，是大型醫療機構的發展內容之一。因此，探索和建立居家護理模式是加強醫聯體建設、落實分級診療的重要形式和內容。我國內地老年患者延續性居家護理尚處于初級發展階段，長期護理保險制度尚未建立，各項規范和統一的規章制度尚不完善，不同地區、不同醫療機構在提供居家護理服務時，服務模式、服務內容、操作規范、質量與安全等各方面均存在差異，在持證上崗制度、入戶安全制度、交接班制度、消毒制度、護理文書書寫制度、考核評價制度等規章制度缺乏規范、統一[12]。目前，政府、醫療機構對居家護理越來越重視，居民對居家護理的需求也不斷增加。因此，在分級診療的總體趨勢下，綜合發揮三級醫院技術資源優勢，形成規范、統一的規章制度，有利于居家護理服務的進一步精細化、合理化發展。此外，服務項目定價及醫保支付仍是居家護理可持續發展的關鍵，沒有相關的服務項目定價或者定價不合理，是居家護理服務在很多地區難以落地的關鍵。三級醫院護理人員的緊缺狀態使其無暇顧及居家護理需求，開展的積極性也不高?，F在，我國居家護理費用還沒有納入醫保支付，沒有建立起完善的長期護理保險制度，開展居家護理對醫療機構和患者都存在一定的經濟壓力和負擔。美國、德國和日本等發達國家已經形成較為完善的護理保險制度，值得我們借鑒學習。目前我國老年護理人才遠不能滿足市場的需求，政府應支持和鼓勵相關人才的培養，并加強人才管理，提高護理服務質量。制訂嚴格的考核標準，培養具有扎實的醫學、護理知識和豐富的臨床經驗的專業居家護士。因此，建立完善的居家護理服務法律體系[13]，制訂合適的收費價格，建立合理的經濟補償機制，才能有效提高醫療機構積極性和患者家庭的接受度，有效推動居家護理服務的長遠發展。

積極探索建立醫聯體內各醫療機構之間利益分享和風險分擔機制，才能更好地實現醫聯體內部的資源整合及統一的管理運營體制[14]，從而真正實行“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的有序就醫模式[15]。

[參考文獻]

[1] LM Hung，Rane S，Tsai J，et al. Advancing primary care to promote equitable health：implications for China[J]. International Journal for Equity in Health，2012，11（1）：1-5.

[2] 譚華偉，張培林，劉憲，等. 公立醫院補償機制改革：典型模式和路徑反思[J]. 衛生經濟研究，2016，（5）：9-13.

[3] 國家衛生計生委.關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見[Z]. 北京，2017.

[4] 劉慶，王清亮，費劍春，等. 我國醫療聯合體主要運行模式及存在的問題[J]. 中國醫院管理，2017，37（9）：33-35.

[5] 方鵬騫，林振威，陳詩亮. 醫聯體聯動模式及其核心醫院改革前后綜合效益分析—以武漢市為例[J]. 中國醫院，2014，18（7）：14-16.

[6] 張培林，陽光，潘金國，等. “四定模式”在促進緊密型醫聯體分級診療中的地位與作用[J]. 中國醫院，2018， 22（3）：15-18.

[7] 趙超，陳瑤，代濤. 北京市社區衛生服務機構門診患者就診意向及影響因素分析[J]. 醫學與社會，2014，27（4）：4-6.

[8] 陳曉曼. 口子開多大才能讓各方都滿意——北京社區用藥現狀采訪記[N]. 健康報，2012-04-09（001） .

[9] 張強，吳少瑋，方鵬騫. 我國社區衛生人力流動影響因素魚骨圖分析[J]. 醫學與社會，2012，25（1）：54-57.

[10] 崔海洋，李小瑩，冀冰心，等. 緊密型醫聯體模式探討[J].中國農村衛生事業管理，2017，37（12）：1454-1456.

[11] Keller IM，Kalache A. The healthy cities project in Europe[J]. Cross-Culture Gerontology，1997，（12）：175-189.

[12] 邵愛和，陳國伶. 家庭訪視護理存在的問題及對策[J]. 護士進修雜志，2003，18（4）：344-345.

[13] 施海燕. 日本居家護理服務內容、特點與啟示[J]. 黑河學刊，2014，34（9）：142-144.

[14] 黃慶輝，胡敏. 醫聯體建設的模式分析和國際經驗借鑒[J]. 中國醫院，2015，19（10）：56-59.

[15] 林娟娟，陳小嫦. 構建醫療聯合體的關鍵問題分析及其對策建議[J]. 南京醫科大學學報，2014，（2）：104-108.

（收稿日期：2018-07-10）