不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外鎮痛分娩中的效果評價

李 瑞, 羅志鍇, 楊麗珍

(1. 陜西省延安市安塞區婦幼保健院 麻醉科, 陜西 延安, 717400;2. 陜西省延安大學附屬醫院 麻醉科, 陜西 延安, 716000;3. 陜西省咸陽彩虹醫院 婦產科, 陜西 咸陽, 712000)

產婦在分娩過程中均存在焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，可在一定程度上影響產婦順利分娩，對分娩速度及分娩結局產生不良影響[1-2]。研究[3]顯示，分娩鎮痛可有效改善產婦的心理狀態，并對產婦產后恢復有積極的作用。研究[4]顯示，羅哌卡因復合舒芬太尼是分娩鎮痛的常用麻醉方案，但羅哌卡因的使用濃度目前尚無統一標準。本研究探討不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼實施硬膜外麻醉的鎮痛效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年9月本院接受無痛分娩的產婦200例，本研究經本院倫理委員會審核批準。納入標準: ① 均為初產婦，且為足月單胎妊娠; ② 頭位，且骨盆結構良好，符合陰道試產指征[5]; ③ 產前各項檢查結果顯示各指標均無異常; ④ 對本研究麻醉藥物無過敏反應; ⑤ 產婦及家屬對本研究知情同意。排除標準: ① 陰道分娩禁忌證及頭盆明顯不對稱者; ② 存在妊娠合并癥者; ③ 硬膜外麻醉禁忌證者。將患者按照隨機數字表法分為A組(n=67)、B組(n=67)、C組(n=66)。A組產婦年齡21～35歲，平均(28.8±2.1)歲，體質量50～78 kg, 平均(62.3±5.2) kg; 美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ級40例, Ⅱ級27例。B組產婦年齡22～36歲，平均(28.5±2.0)歲，體質量51～80 kg, 平均(62.6±5.1) kg; ASA分級Ⅰ級39例, Ⅱ級28例。C組產婦年齡23～35歲，平均(28.1±2.5)歲，體質量53～79 kg, 平均(62.5±5.3) kg, ASA分級Ⅰ級39例, Ⅱ級27例。各組產婦基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

從產婦進入臨床分娩狀態開始，給予胎心監測及常規生命體征監測; 在產程潛伏期、產婦有鎮痛分娩需求時，開始給予分娩鎮痛，首先建立上肢靜脈通道，給予鼻飼管低流量吸氧，幫助產婦取左側臥位，然后經L3～4間隙硬膜外穿刺，并于頭側給予置管、固定; 穿刺完成后幫助產婦取平臥位，注入3 mL利多卡因(1%)作為試驗量; 觀察5 min, 確保無異常后給予復合鎮痛液6 mL, 復合鎮痛液構成為0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字為H20054256)+不同濃度羅哌卡因(宜昌人福藥業有限公司生產，國藥準字H20103636), 其中A組給予0.08%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼, B組給予0.10%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼, C組給予0.15%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼; 將麻醉平面控制在

1.3 觀察指標

① 鎮痛效果: 采用視覺模擬評分量表(VAS)評價產婦不同鎮痛時點的疼痛情況, 0分表示無痛, 10分表示疼痛劇烈，得分越高說明產婦疼痛越嚴重[6]; ② 產婦運動神經阻滯發生情況[7]: 采用改良Bromage評分評價各組產婦運動神經阻滯情況，其中0分表示無運動神經阻滯, 1～2分為輕度運動神經阻滯, 3～5分為重度運動神經阻滯; ③ 產程進展情況: 統計記錄各組產婦第一、二、三產程時間; ④ 新生兒狀況: 采用新生兒Apgar評分系統評價新生兒出生后1、5、10 min狀況[8]。

1.4 統計學方法

2 結 果

鎮痛前, 3組產婦的VAS評分無顯著差異(P>0.05); 鎮痛后5 min、30 min、1 h以及分娩即刻, 3組產婦的疼痛VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05), 且A組產婦的VAS評分均顯著高于B組和C組(P<0.05), 見表1。運動神經阻滯Bromage評級方面, A組無運動神經阻滯63例，輕度運動神經阻滯4例，重度運動神經阻滯0例; B組無運動神經阻滯60例，輕度運動神經阻滯7例，重度運動神經阻滯0例; C組無運動神經阻滯49例，輕度運動神經阻滯13例，重度運動神經阻滯4例。A組和B組的Bromage評級情況顯著優于C組(P<0.05)。3組產婦第一、二、三產程時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。3組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表1 各組產婦不同鎮痛時點VAS評分比較 分

表2 各組產婦產程時間比較 min

表3 各組新生兒Apgar評分比較 分

3 討 論

分娩是一種非常復雜的生理過程，分娩疼痛是分娩過程中最為常見的癥狀表現，劇烈的疼痛不但影響產婦舒適度，還會引起心理應激反應，導致母體及胎兒內環境發生紊亂。研究[9-10]顯示，無痛分娩不但可有效減輕分娩疼痛，減少產婦能量消耗，還能維持母嬰酸堿平衡的穩定，降低剖宮產率。目前，硬膜外阻滯麻醉是分娩鎮痛的常用手段，羅哌卡因及舒芬太尼則為臨床中最為常用的麻醉藥物。

本研究結果顯示，鎮痛后5 min、30 min、1 h以及分娩即刻時, 3組產婦的疼痛VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05), A組VAS評分均顯著高于B組和C組(P<0.05), 提示0.10%和0.15%濃度的羅哌卡因復合舒芬太尼具有較為理想的鎮痛效果。作為局部麻醉常用藥物，羅哌卡因為純左旋式異構體，其可對神經興奮以及傳導發揮顯著的阻滯作用，從而抑制鈉離子通道，對神經元產生抑制作用。研究[11]表明，羅哌卡因麻醉性能較強，其在較低濃度時即可使感覺與運動阻滯分離，而且該藥對中樞神經系統以及心血管系統的毒性較低，安全性較高。舒芬太尼具有鎮痛作用強、半衰期短、親和力強的特點，具有較高的安全性和持久的鎮痛作用，與羅哌卡因復合應用能顯著增強鎮痛效果，從而減少后者的使用劑量，提高安全性。有研究[12-13]顯示，小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼在取得滿意鎮痛效果的同時可減輕運動神經阻滯，從而大大提高麻醉安全性。

本研究結果顯示, 3組產婦運動神經阻滯Bromage評級情況比較, A組和B組的Bromage評級顯著優于C組(P<0.05), 而A組與B組的Bromage評級無顯著差異(P>0.05), 提示B組產婦疼痛及運動神經阻滯狀況最優。研究還發現, 0.10%濃度的羅哌卡因可顯著增加產婦運動神經及感覺神經的阻滯分離，從而獲取較為理想的鎮痛效果。本研究結果還顯示, 3組產婦的產程時間以及新生兒出生后的Apgar評分比較均無顯著差異，提示不同濃度的羅哌卡因復合舒芬太尼麻醉對產婦的產程影響較小，并不會明顯影響新生兒的健康狀況，與文獻[14]報道觀點較一致。需要強調的是，硬膜外麻醉屬于一種創傷性操作，而熟練的操作技能也是提高麻醉效果及安全性的關鍵[15]。因此，選擇此種麻醉方式時務必掌握產婦適應證，確定其無硬膜外麻醉禁忌證，操作過程中也要加強各項生命體征的監測，以確保無痛分娩的安全性。

綜上所述, 0.10%羅哌卡因復合0.5 μg/mL舒芬太尼應用于無痛分娩中鎮痛效果最優，安全性最高，可作為無痛分娩硬膜外麻醉的推薦劑量。