持續質量改進縮短主動脈全弓置換術術前準備時間的效果觀察

葛經武, 喬 玫, 袁翠萍, 王婷婷, 于婷婷, 趙明茜, 王 磊

(南京醫科大學第一附屬醫院 手術室, 江蘇 南京, 210029)

根據內膜撕裂的位置及夾層累及的范圍，主動脈夾層可分為Stanford A型和Stanford B型，其中未及時治療的Stanfrord A型主動脈夾層(TAAD)病死率極高，需緊急外科手術治療[1]。本科2017年1月—2018年1月將持續質量改進(CQI)用于縮短主動脈夾層患者術前準備時間中，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月南京醫科大學第一附屬醫院手術室行A型主動脈夾層全弓置換術的患者50例，根據CQI實施情況進行分組。2017年1—6月的27例為未改進組，其中男22例，女5例，年齡27～68歲，平均(48.26±2.11)歲; 2017年7月—2018年1月的23例為已改進組，其中男18例，女5例，年齡28～70歲，平均(52.74±2.41)歲。上述患者均行孫氏手術(全主動脈弓部替換加支架象鼻術)[2]。

1.2 CQI方法

組建由護士長負責，心臟外科手術護理組長及心臟外科手術室專科護士組成持續質量改進團隊。

1.2.1 改進措施: ① 改進物品上臺的順序及數量，重點是按照手術步驟提供手術所需要的物品，如手術開始前應提供器械、敷料以及開胸所需要的一次性耗材; 手術開始后依次提供各種插管、無損傷縫線、血管縫線、瓣膜及人工血管等; 止血時提供相應的止血材料、縫線和紗布等; 臨近手術結束時提供引流管、關閉切口使用的耗材等。② 使用葡萄糖酸氯己定醇溶液(洗必泰溶液, 3M公司，愛護佳)代替聚維酮碘溶液。使用洗必泰溶液進行手術部位皮膚消毒時，由于洗必泰溶液含有醇，待干時間比聚維酮碘短。③ 使用一次性手術包(3M公司, 6678及6681)代替傳統的布類敷料。一次性手術包包含了手術所需要的各種鋪巾，具有輕便、防水以及方便使用的特點。使用該包的鋪巾流程: 會陰單1塊，會陰單鋪置在腿下，上方覆蓋會陰部，切口兩側及上方中單3塊，大單1塊，覆蓋切口上方，大單上直接含有抗菌貼膜，將貼膜從頸部直接覆蓋到腹股溝，黏貼平整，布簾架上的鋪巾兩側直接固定高處形成布簾。

1.2.2 護士培訓: ① 培訓參與主動脈夾層手術的全體手術室護士，使其熟練掌握新消毒液及一次性手術包的使用方法及注意事項。② 強化培訓成員主動脈夾層手術配合，縮短主動脈夾層手術時間。③ 強化培訓團隊成員持續質量改進意識，貫徹落實新操作流程，準確記錄操作時間。

1.3 評價指標

比較未改進組與已改進組手術前洗手護士無菌臺整理時間，手術醫生手術部位消毒、鋪巾時間; 比較CQI實施前后巡回護士打開無菌物品的數量和手術醫生鋪巾次數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布者采用均數±標準差表示，行t檢驗; 不符合正態分布者采用中位數和四分位間距表示，行非參數檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

已改進組在無菌臺整理時間、消毒時間、鋪巾時間、術前準備時間方面均顯著短于未改進組(P<0.05)。見表1。打開無菌臺時巡回護士打開無菌包及一次性耗材的次數由改進前的90～100次/臺降為改進后的50～60次/臺，鋪巾次數由改進前的14次降為改進后的7次。

表1 2組術前相關手術準備時間比較 min

3 討 論

主動脈夾層患者病情危急，快速的開始手術并建立體外循環對患者預后更為有利。急診手術患者時間不確定，簡單、方便、快捷的準備有利于手術室護士進行術前準備。持續質量改進能調整手術過程中打開物品的時機，使得手術開始前打開無菌物品數量大大減少，縮短打開無菌臺和整理無菌臺的時間，同時分階段提供無菌物品，減少了無菌物品暴露的時間，更有利于預防患者手術部位感染的發生。本研究實施持續質量改進后，主動脈夾層患者手術前準備時間由(41.04±0.65) min縮短至(28.00±1.71) min, 效果得到一定的提升。

本研究改進后打開無菌包的操作從90～100次降低為50～60次，無菌臺整理時間縮短了約10 min。目前，本科鋪設無菌臺采用的方法為洗手護士外科手消毒后打開無菌包內包布，穿手術衣、戴手套后使用器械接取無菌物品[3]。因此，手術開始前準備的物品只要滿足打開切口使用即可，手術開始后根據手術進展提供相應無菌物品，這樣既縮短術前準備時間，也更符合無菌原則。

葡萄糖酸氯己定溶液屬于一種陽離子表面活性劑，具有良好的水溶性[4-5], 可以維持較長時間的滅菌作用。有研究[6]表明, 2%葡萄糖酸氯己定消毒液在骨科術前皮膚準備中的消毒效果顯著，持續時間較長，可有效降低手術切口感染率。由于葡萄糖酸氯己定(洗必泰)含有醇，待干時間比聚維酮碘短，用于主動脈夾層患者手術部位消毒可縮短術前準備時間。

使用一次性鋪巾減少了鋪設無菌單的次數(由布類鋪巾平均鋪單14次減少至一次性鋪巾鋪單7次)，鋪巾時間也相應縮短。所使用的一次性手術包包含了手術所需要的鋪巾及手術衣，減少了打開無菌包的數量，由于材質輕便，也更加方便手術室護士的取用，有利于降低人為污染的風險。一次性無紡布手術衣術后培養菌落少于棉織布手術衣，其阻隔性優于棉織布手術衣，而且在適宜的溫度下儲存比棉布手術衣的有效期長[7]。研究[8-9]表明，一次性鋪巾使用過程中產生的塵埃粒子小于布類敷料，有助于減少患者身體的排外反應，更好地保護醫護人員安全。同時，一次性使用材料省掉了回收、洗滌及滅菌等環節，節約了處理時間，減少了人力資源、污水處理等費用[10]。

綜上所述，實施持續質量改進能縮短主動脈全弓置換術術前準備時間，優化術前準備工作流程，強調根據手術進展提供相應物品，縮短無菌物品暴露時間。