前入路腹膜前間隙無張力疝修補術對腹股溝疝患者血清基質金屬蛋白酶、基質金屬蛋白酶組織抑制劑的影響

段紅亮, 黃光宇

(陜西省核工業二一五醫院 普通外科, 陜西 咸陽, 712000)

腹股溝疝為普外科常見疾病，而手術是目前治療腹股溝疝的唯一有效方法[1]。腹股溝疝患者腹股溝后壁處結締組織內膠原蛋白比例的失衡及代謝紊亂，可能是導致腹股溝疝發生的主要原因，基質金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9、基質金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)-2、TIMP-1含量的增加是膠原蛋白代謝異常的關鍵指標[2]。前入路腹膜前間隙無張力疝修補術利用補片覆蓋了恥骨肌孔全區，能夠有效起到增強修復與預防其他類型腹股溝疝發病的作用，現已逐漸成為治療腹股溝疝的主要手術方法之一[3]。本研究以186例腹股溝疝患者為研究對象，探討了前入路腹膜前間隙無張力疝修補術對腹股溝疝的治療效果、安全性及對血清MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TIMP-1的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2017年2月在本院接受手術治療的腹股溝疝患者186例，根據手術方法的不同分為傳統組與觀察組。傳統組患者81例，男74例、女7例，年齡24～72歲，平均(52.69±10.74)歲，病程2個月～21年，直疝18例、斜疝50例、復合疝13例。觀察組105例，男93例、女12例，年齡23～71歲，平均(52.73±10.97)歲，病程3個月～25年，直疝19例、斜疝66例、復合疝20例。2組患者在病程、年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: 經B超診斷，確診為腹股溝疝者; 年齡≥18歲者。排除標準: 嵌頓疝或絞窄疝患者; 合并嚴重臟器疾病者; 伴有持續性腹內高壓者; 妊娠期或哺乳期婦女; 合并身體嚴重殘疾者; 需行急診手術者; 有腹部手術史者; 過敏體質者; 凝血功能障礙者; 免疫功能不全者; 有泌尿系統疾病與腸梗阻者。所有患者對本研究知情，并簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會批準后進行。

1.2 手術方法

2組患者均行硬膜外麻醉或全身麻醉。傳統組: 行傳統疝修補術，將疝囊高位結扎后，對腹股溝管后壁進行修補或加強，以Bassini、Halsted等手術方法進行修補。觀察組: 行前入路腹膜前間隙無張力疝修補術，做長度5～6 cm、與腹股溝韌帶呈平行方向的斜切口，切開至腹外斜肌腱膜，并注意對周圍神經的保護。將精索向外下方移開，并與腹壁基層保持貼合，隨后對腹膜前間隙進行鈍性分離，將精索、疝囊等游離，并對疝囊類型進行明確，將腹膜前間隙擴張成為直徑15 cm左右的Bogros間隙，并將補片置入該間隙，確保補片的平整與完全覆蓋，并防止補片發生卷曲，且應保持與內環緊密貼合，最后縫線關閉腹腔。

1.3 觀察指標

① 手術結果與疼痛評分: 觀察2組患者的住院時間、術中出血量、手術時間與離床時間。術后24 h采用本院自制疼痛評價表對2組患者進行疼痛評價，疼痛評分范圍1～5分，表示從無疼痛到疼痛無法忍受。② 安全性: 對2組患者進行為期1年的隨訪，觀察患者皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、補片感染的發生率，并計算1年內復發率。③ 血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2: 于術后12 h, 取患者清晨空腹靜脈血，離心后取血清后，使用ELISA測定患者血清中TIMP-2、MMP-2、TIMP-1和MMP-9的水平變化。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 手術結果與疼痛評分

觀察組的住院時間、術中出血量、離床時間與疼痛評分均顯著優于傳統組(P<0.05), 2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 安全性觀察

觀察組尿潴留發生率與1年復發率均顯著低于傳統組(P<0.05), 2組皮下血腫、睪丸炎、切口感染與慢性疼痛的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組患者手術結果與疼痛評分比較

表2 2組患者安全性觀察[n(%)]

2.3 術后血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1與MMP-9觀察

術后，觀察組患者血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1與MMP-9水平均顯著低于傳統組(P<0.05), 見表3。

表3 術后2組患者血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1、MMP-9觀察 μg/L

3 討 論

無張力疝修補術因視野清晰，操作簡單，復發率低，且花費較少，現已成為治療腹股溝疝的主要術式之一[4]。研究[5]認為，患者腹內壓高與腹壁薄弱是導致腹股溝疝發生的主要原因，而恥骨肌孔是腹股溝疝發生的根本位置所在，也是腹股溝中的深層薄弱區，因此修補恥骨肌孔是比較徹底的治療方法，前入路腹膜前間隙無張力修補術治療的就是該區域。在腹膜和腹橫筋膜中的一處沒有血管與神經包圍的脂肪組織即為腹膜前間隙，前入路腹膜前間隙無張力疝修補術成功的重點是腹膜前間隙的解剖入路與手術空間的游離，其為普外科醫師較為熟悉的入路，具有學習曲線短、易于掌握的特點[6-7]。該方法在手術中僅開5～6 cm的小切口，對機體損傷較小，同時補片所放置的位置無神經分布，具有患者術后疼痛不明顯的特點[8]。此外，該手術方法不僅完成了對恥骨肌孔的修復，亦對不同類型疝與隱形疝同時進行全范圍修補，因此術后具有并發癥發生率與復發率低的特點[9]。傳統疝修補術是在疝通路上進行修補，并將兩種不同的組織進行強制性拉攏與縫合，因此修復后張力大，疼痛較為嚴重，患者康復所需時間較久，且由于并未在疝缺損部位進行修復，因此復發率高[10]。有研究[11]認為Shouldice手術能夠替代補片在手術中的作用，但多項研究證實其也具有較高的復發率。

本研究發現，與傳統組相比，觀察組的住院時間、術中出血量、離床時間與疼痛評分均顯著更優(P<0.05), 表明前入路腹膜前間隙無張力疝修補術能夠改善患者住院時間與臨床癥狀，具有較好療效。沈陽等[12]使用前入路改良Kugel腹股溝修補術治療腹股溝疝，結果表明術后切口愈合良好，患者一般術后1 d內即可下床活動，與本研究相似，且其研究中無感染與復發的發生，并發癥發生率較低。本研究中觀察組無慢性疼痛發生，且隨訪1年發現，患者均未復發腹股溝疝，觀察組有1例老年患者出現尿潴留，傳統組有4例老年患者發生尿潴留，予尿管插管后，術后3 d拔除, 2組均出現感染與皮下血腫，觀察組發生率低于傳統組，但差異未達到顯著水平，需擴大樣本后進行進一步研究。研究發現，使用補片進行修復后，患者發生全身炎癥的概率顯著增高，這可能與患者體內的補片與血小板等發生反應，從而導致白細胞作用加強有關[13]。此外，補片應用不當也可能導致慢性疼痛發生，隨訪發現，慢性疼痛具有較長病程，可對患者造成長期困擾[14]。因此，疝修補術中應嚴格執行無菌操作，在進行縫合與結扎血管時，嚴控可吸收線的使用，避免發生線結反應。同時，術中應注意將精索腹壁化執行到底，以免補片鋪設不完善[15]。

機體組織中Ⅰ型與Ⅲ型膠原蛋白比例的變化，可能會對組織穩定性造成較大影響，當患者機體組織的穩定性與強度下降時，易造成腹壁薄弱，從而引發腹股溝疝[16]。研究[17]表明，在膠原的代謝過程中, TIMPs與MMPs是主要調控因子, MMP與機體基質代謝關系密切，TIMP能夠通過與MMP特異性結合，從而降低MMP的活性。血清中TIMP-2、MMP-2、TIMP-1的作用較為關鍵，研究[18]證實其變化與腹股溝疝患者的恢復情況緊密相關。張紅月等[19]研究表明，不同年齡段的腹股溝疝患者, TIMPs、MMPs表達不同，且與無疝組差異顯著，這也間接證實了二者與腹股溝疝的發生相關，且提示隨著年齡增長，腹股溝疝的發生率顯著增高。本研究結果表明，治療后觀察組患者TIMP-2、MMP-2、TIMP-1與MMP-9水平顯著低于傳統組(P<0.05), 提示觀察組患者的修補效果好于傳統組，且遠期并發癥發生率較低。

綜上所述，前入路腹膜前間隙無張力疝修補術能夠提高療效，提升安全性，并從根本上降低腹股溝疝的復發率，為臨床中較為有效的腹股溝疝治療術式。