腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合與T管引流的療效對比

李亮亮

(江蘇省如皋市第四人民醫院 普通外科, 江蘇 如皋, 226500)

膽總管結石為膽道常見疾病，發病率較高，傳統治療往往以膽囊切除術、膽總管探查取石術、T管引流術為主導，雖可起到緩解癥狀的目的，但卻會對患者造成不同程度的損傷[1]。隨著醫療技術的逐步發展，腹腔鏡下膽總管探查取石術后一期縫合儼然成為膽囊結石合并膽總管結石救治的金方案[2-3]。本研究選取100例膽囊結石并發膽總管結石患者作為研究對象，探討腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合與T管引流的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院2016年2月—2018年2月收治的100例膽囊結石并發膽總管結石患者作為研究對象，依據治療方式的不同將患者分為2組，各50例。一期縫合組中，男28例，女22例; 年齡(55.1±16.6)歲; 膽總管直徑(1.2±0.6) cm, 結石數目(2.2±2.0)枚; 總膽紅素(47.6±38.9) μmmol/L。T管引流組中，男26例，女24例; 年齡(58.7±16.9)歲; 膽總管直徑(1.2±0.4) cm, 結石數目(3.0±2.7)枚; 總膽紅素(61.6±55.2) μmmol/L。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準: 存在肝內膽管結石者、重癥膽管炎者、膽外膽道狹窄者、其他嚴重內科疾病者。

1.2 方法

手術器械與材料: 腹腔鏡系統、膽道鏡和光源、十二指腸鏡、液電碎石儀; 沖吸裝置、弓式刀和針式刀; 取石網; 各型號引流管、T管; 4-0、5-0可吸收帶針縫合線[4-5]。

手術方法: 協助患者保持仰臥位，采取頭高足低體位(15～20°), 且將操作臺向左傾側約15°, 保證患者腹內壓在12～14 mmHg, 融合四孔法對患者執行腹腔鏡膽囊切除術。術后，剝離肝十二指腸韌帶，依據解剖標志對膽總管予以鑒別，借助一次性輸液器頭皮針吸出膽汁，切開膽總管前壁，鉗取、沖吸膽總管內結石，或在劍突下側區域10 mm處置入膽道鏡，使用取石網取出結石，若結石直徑相對較大或表現為嵌頓現象，則需使用液電碎石術。以膽道鏡檢查為準，鑒別膽道結石是否取盡，保證膽總管通暢[6-7]。

一期縫合組: 以十二指腸鏡為前提，在腹腔順行法的支撐下，置入膽管引流后施行一期縫合，再借助4-0、5-0可吸收線對切口予以全層、連續性縫合，而針距與邊距間均可控制在1.5 mm。

T管引流組: 選擇10～20號T管，構成1/2或1/3橫臂橫徑，在保證細軟、長度合理的狀態下，將T管置入患者膽總管內，使用4-0可吸收線縫合。另外，采用0.9%生理鹽水對患者腹腔予以沖洗，以便在徹底吸出膽汁的條件下，使用無菌紗布擦拭切口，若仍存在膽汁滲出現象，可增加縫合針數[8-9]。

1.3 評價指標

痊愈: 患者膽囊結石合并膽總管結石癥狀已完全消失，且在病理學檢查中可見完全康復，無復發可能; 有效: 患者膽囊結石合并膽總管結石癥狀已顯著改善，雖病理學檢查中呈現基本康復，但仍存在輕微結石現象; 無效: 尚未得到有效改善，甚至存在加重可能。總有效率=(痊愈+有效)/總例數×100%[10-11]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 總有效率

一期縫合組患者治療總有效率顯著高于T管引流組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 住院期間相關指標

一期縫合組患者手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸功能恢復時間、引流管留置時間與膽汁引流量等指標均優于T管引流組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者住院期間相關指標比較

2.3 總并發癥率

一期縫合組患者的總并發癥發生率顯著低于T管引流組患者，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，根據來源可分為原發性、繼發性兩種，而患者癥狀表現的輕、重、危是由結石阻塞程度與膽道是否感染決定的。同時，膽總管結石多發生在有肝硬化、肥胖、體內存在蛔蟲、飲食偏葷/偏甜、家族遺傳病、不吃早餐等群體中[12-13]。膽管取石術后置入T管引流可起到膽道減壓的目的，雖是膽總管結石相對常見的治療方案，但患者多存在不同程度的膽道遺留問題，甚至會對預后效果造成不良影響。腹腔鏡膽道探查術后實施膽管一期縫合，不僅對機體腹腔干擾極小，還不易構成T管竇道，在有效清除膽道內結石的同時可收到優良的治療效果。該種方式的適應證主要如下: 術前表現為急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎者; 術中膽管下端狹窄/堵塞難以取盡結石者; 膽道引流減壓易滋生膽道問題者; 膽總管內徑較細者[14-16]。

若患者存在疑似膽總管結石的現象，臨床可采用多元化檢查方式鑒別有無膽總管結石征象。若為急性梗阻性膽總管結石，患者表現為白細胞、中性粒細胞增多，特別是在血膽紅素、轉氨酶增高的背景下，多易出現梗阻性黃疸、肝功受損等問題，若未及時救治，患者可有貧血、低蛋白血癥等癥狀。但各類檢查方式均存在不同程度的缺陷: ① X線檢查，可對膽總管處原發結石、繼發結石予以精準鑒別，但難以顯示由膽固醇、膽色素構成的混合結石; ② 口服/靜脈膽道造影，膽管影像相對較淺，難以對其精準鑒別; ③ B超檢查，雖具有價格低廉、無創的特點，且膽囊結石檢出率>98%, 但因十二指腸等空腔部位的制約，導致結石檢出率僅50%, 甚至十二指腸后段膽管處的結石無法鑒別; ④ CT斷層掃描，對膽總管結石的診斷效果顯著優于B超檢查，且準確率>80%, 但卻難以對膽管內病理改變、結石數量、大小與分布等情況予以反映; ⑤ 經皮肝穿刺膽管造影(PTC)/經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，雖可清晰呈現膽管系統，且可對結石大小、數量、位置與病理改變予以詳細說明，但PTC檢查存在有創、并發癥多的缺陷，使用率低于ERCP檢查; ⑥ 磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查，具有無需服用造影劑、無創的特點，可對患者膽、胰管等處管道系統現狀予以顯示，但清晰度略差于PTC/ERCP檢查。

本研究中，一期縫合組患者的治療總有效率為100%, 顯著高于T管引流組的88.00%(P<0.05), 其中一期縫合組患者的痊愈率為90.00%, T管引流組患者的痊愈率為60.00%。T管引流組患者手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸功能恢復時間、引流管留置時間和膽汁引流量等指標均差于一期縫合組(P<0.05), 其中T管引流組患者手術時間為(107.9±10.5) min、胃腸功能恢復時間為(39.2±4.2) d、膽汁引流量為(270.0±119.2) mL, 而一期縫合組患者手術時間為(100.6±7.9) min、胃腸功能恢復時間為(32.1±4.7) d、膽汁引流量為(186.5±140.9) mL。此外，一期縫合組患者的總并發癥發生率為8.00%, 顯著低于T管引流組的總并發癥發生率24.00%(P<0.05), 其中一期縫合組患者惡心嘔吐病發率為6.00%, T管引流組患者惡心嘔吐病發率為12.00%。

綜上所述，對于膽囊結石并發膽總管結石患者，腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合是相對理想的治療方式，不僅可縮短住院時間與康復時間，還可提升治療總有效率與生活質量，安全性極高。