老齡社會心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁患者的早期識別與多元化康復體系構建

張偉　黨亞楠　惠晶　柏欣　趙曉靜

摘要 心腦血管疾病發病率逐漸增高，患者出現心理疾病的概率較大，以焦慮、抑郁最為突出。早期識別并積極采取治療措施可降低抑郁、焦慮對心腦血管疾病的影響，改善患者預后及生活質量尤為重要。

關鍵詞 心腦血管疾病；焦慮；抑郁；早期識別

心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的現狀

心腦血管病患者由于病程長且具有后遺癥多等特點，常常伴發心理精神疾病，如焦慮、抑郁、精神分裂癥、雙相障礙等，其中焦慮、抑郁發病率較高。廖金敏等對807例高血壓患者應用焦慮、抑郁障礙的診斷工具進行評定，結果焦慮、抑郁障礙的患病率分別為23.3%、5.7%。劉春敏等對510例冠心病患者采用醫院焦慮、抑郁量表（HADS）篩查，陽性者用Hamihon抑郁、焦慮量表診斷評估，結果焦慮障礙、抑郁障礙、抑郁和焦慮共病患病率分別為12.69%、18.20%和11.12%。拜有根等對80例慢性心功能不全患者用癥狀自評量表（SCL-90）進行測評，結果焦慮（1.97±0.39）分，抑郁（1.86±0.55）分。2004年4月-2005年2月復旦大學公共衛生學院流行病學教研室開展《中國城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明，心血管病患者伴發抑郁、焦慮的發生率高，分別為22.8%和70.9%。楊歡等對197例腦卒中急性期患者進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）調查，其中抑郁患者21例（10.66%），焦慮患者38例（19.29%）。這些研究資料表明心腦血管疾病與焦慮、抑郁共病率很高，因此不論是患者還是非精神專業醫生都應該給予足夠的認識，早期識別和早期治療極為重要。

心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的可能原因

心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的可能原因如下：①個人因素：許多老年嚴重心腦血管疾病患者受疾病的影響生活不能自理、日常活動受限、生活質量下降，由于病程長，且常年反復就診、住院，經濟拮據，身體狀況愈發變差，使其對預后喪失信心，加之對心理疾病認識有誤區、有病恥感，擔心會被歧視，以至于出現心理問題不能及時就醫，延緩診治。②家庭因素：心腦血管疾病多發于老年人。老年人更需要心身照顧，喪偶、離異、獨居的空巢老年患者發生抑郁、焦慮的情況更為常見，有配偶的老年患者心理疾病發生率明顯降低，但社會支持、生存質量均較低。③社會因素：社會因素也是心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的重要因素，如基層醫院缺乏全科醫師體系的管理模式；綜合醫院非精神科醫生僅注重專科疾病卻忽視了心理問題，對生物-心理-社會醫學模式重視不夠，以及相關醫療服務資源不足，如普遍缺乏精神心理科醫生、雙心醫生，加之心理疾病缺乏特異性的癥狀和體征等，導致心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的早期識別存在一定困難。

心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的早期識別

早期識別對于心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁病情發展及預后至關重要。為此我們可以根據患者典型焦慮、抑郁癥狀進行識別。焦慮癥患者常表現為恐慌（感到忐忑不安、為將來的不幸煩惱、注意力不集中等），自主神經活動亢進（心動過速、出汗、呼吸急促等）、運動性緊張（緊張性頭痛、顫抖、坐臥不寧、無法放松）等，病程至少持續數周。抑郁癥患者通常出現精力不濟或疲勞感、興趣和愉快感喪失、心境低落等典型癥狀，且注意力不集中，認為前途暗淡悲觀，自我評價降低，睡眠障礙，食欲下降，無價值感，常有自罪、自傷或自殺的觀念或行為，病程持續≥2周。除此之外，可以借助焦慮、抑郁識別量表，如抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、HAMA、HAMD等對患者的心理問題進行早期識別和篩查。

心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的多元化康復體系構建

運用家庭-醫院[社區醫院（全科醫師）-上級醫院（專科醫生）]-社會體系的三位一體的管理模式預防心理精神疾病的發生。

家庭-干預與護理：家庭干預與護理是預防慢性病并發心理疾患的首要措施。家屬護理的好壞直接影響疾病的發展、轉歸及預后，良好的家庭護理可以降低患者壓瘡、誤吸、尿路感染等并發癥的出現，提高其生活質量。對此家屬應該給予足夠認識，并引起重視，通常可以從以下幾點對患者進行護理：①心理護理：照顧患者要關心、耐心、細心，增強其戰勝疾病的信心；②飲食護理：心腦血管疾病患者要低鹽、低脂飲食，喂飯、喂水要慢，以免嗆咳；③大、小便護理：多食富含粗纖維的食物、蔬菜及水果，保持大便通暢，多飲水、勤排尿，預防尿路感染；④預防肺炎、壓瘡：注意勤翻身拍背，促進痰液排出，勤擦洗以保持皮膚清潔干燥，必要時床上加裝氣墊。

醫院[社區醫院（全科醫師）-上級醫院（專科醫生）]：醫院是預防心理精神疾病發生的重要環節，尤其是社區醫院。全科醫生被稱為居民健康的“守門人”。對于慢病實行三師共管分級診療轉診，實施“1+1+X”的管理模式，即由1名專科醫生、1名全科醫生、若干名健康管理師組成管理團隊，在此模式下建立“三師共管”服務模式。具體措施：①專科醫生進行診斷與并發癥的篩查，制定個體化的治療與管理方案；②全科醫生與專科醫生確診的慢病患者簽約，建立慢性病檔案，負責監督治療方案的執行情況，管理日常病情，病情變化或反復時的記錄、評估病情，并與專科醫生聯絡，獲得醫療指導；③健康管理師進行日常隨訪與健康教育等，負責實施專科醫生制定的管理方案；④上下級醫院建立雙向轉診及醫療聯合體，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局，同時建立“雙心”醫學社區醫院、縣級醫院、市級醫院為主體的“雙心”門診的三級干預體系，促進醫療資源的合理整合；⑤對貧困患者實施醫療精準扶貧，具體措施為開通醫療扶貧綠色通道，免掛號費，免住院起付線，先救治后結算，提高住院報銷比例，讓貧困患者能夠及時得到救助。

社會一救助保障：隨著慢性患者越來越多，因病致貧、因病返貧的人也逐漸增多，因此需要多元主體參與社會救助，如政府、社會組織、社會企業、個人，參照山東省民政廳、山東省財政廳關于支持引導社會力量參與社會救助工作的指導意見（魯民[2016]70號），具體措施如下：①政府方面：民政部門全面實施對重特大疾病救助對象經大病保險、基本醫療保險和其他補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承擔的基本醫療自負費用，給予醫療救助。②個人：通過捐贈物資、資金和提供以醫療保健、義務家教、文化娛樂、生活照料、心理疏導、精神慰藉、能力提升、結對幫扶、技能培訓為主的志愿服務，努力為困難群眾排憂解難。③社會組織及企業：各類社會組織及各類企業，如社會團體、各級慈善總會、社會服務機構、基金會等，通過直接捐贈資金、創辦救助服務機構、設立基金會、提供就業、參與救助管理服務等方式，開展形式多樣的救助活動。

心腦血管疾病伴發焦慮、抑郁的早期治療

對于心腦血管疾病已經伴發焦慮、抑郁的患者，應盡快積極進行焦慮、抑郁早期治療，以進一步降低其對心腦血管疾病的影響，改善患者預后及生活質量。焦慮、抑郁的治療根據嚴重程度進行干預：①對輕度焦慮、抑郁患者采取心理治療往往可以奏效。首先需評估社會、心理因素在發病過程中的作用，對存在明顯社會、心理因素的患者，可給予心理治療。心理治療可改變患者不正確的認知，矯正不良行為，改善心理適應功能和人際交往能力，減輕或緩解癥狀，調動其積極性，提高解決問題的能力和應對應激的能力，節省醫療費用，促進康復，預防復發。②對中-重度焦慮、抑郁障礙患者應及時給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療，藥物治療時除了考慮有效性外，更要考慮安全性。同時要告訴患者藥物起效時間、可能出現的不良反應、療程等注意事項，避免隨便停藥。南于往往要和治療慢性病的藥物聯合應用，故應考慮到藥物的相互作用。