溫針灸聯合蠲痹湯對膝骨關節炎的臨床療效評價研究※

諶凌燕 林卓殷 尹倫輝 陳 禎 邱建利

（1 廣州醫科大學附屬第一醫院康復科，廣東 廣州 510120；

2 廣州中醫藥大學熱帶醫學研究所中西醫結合醫院，廣東 廣州 510375；3 河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

膝骨關節炎 (knee osteoarthritis，KOA)主要由衰老、遺傳及肥胖等病因導致的退行性骨關節疾病，是臨床上常見病及多發病，其主要病理改變為關節軟骨的炎癥、破壞以及附屬結構的退行性改變，臨床主要表現為晨僵、疼痛以及活動受限[1]。相關臨床顯示，本病患者隨著年齡的增長其發病率呈逐漸上升趨勢，病情嚴重者可導致一定程度上的致殘表現，這將嚴重影響患者的生存質量[2]?，F代醫學目前對本病的治療方法主要包括非甾體抗炎藥物的使用以及手術治療，但不能改善長期的生存質量，且有增加患者相關重要臟器如心、腦、腎及胃腸道等系統的副作用[3]。因此，探索一種療效確切，安全無明顯副作用的治療方法顯得尤為重要；相關研究報道[4-6]，中醫藥在本病的治療中有著良好的臨床療效，且針灸作為一種被世界衛生組織推薦的治療疼痛性疾病的非手術治療方法，在本病治療中應用廣泛，本研究即在此基礎上采用溫針灸聯合中藥的方法治療本病，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究共納入符合標準的60例患者，均來自2017年1月—2018年3月在我院就診的門診患者，由SAS軟件產生隨機序列將納入病例隨機分為觀察組和對照組，每組30例。在臨床研究過程中觀察組和對照組因懼針脫落1例；因使用影響本研究療效的其他治療方法，觀察組剔除1例，對照組剔除2例；因患者自身原因導致觀察組和對照組各中止1例；因此本研究最終納入研究共53例。2組患者性別、年齡、病程等基線資料具有可比性 (P＞0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 本研究主要依據中華醫學會風濕病學分會發布的《骨關節炎診斷及治療指南》 （2010年版）對膝骨關節炎的診斷建議[7]。其中臨床癥狀包括：①近1個月多數時間有膝關節疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足1+2+3+4條，或者1+2+5條或1+4+5條者可以診斷本病。臨床+放射學+實驗室標準：①近1月大多數時間有膝關節疼痛；②X線示骨贅形成；③關節液檢查符合骨關節炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。符合①+②、①+③+⑤+⑥或者①+④+⑤+⑥即可診斷為本病。

1.2.2 中醫臨床分期與辨證分型 參照中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會2015年制定的標準[8]。其中臨床分期主要分為兩期，其中發作期主要表現為：膝關節持續性或中度以上疼痛，嚴重影響睡眠；且表現為膝關節的腫脹，伴有活動受限以及功能受限；緩解期主要表現為：膝關節可以忍受的輕度疼痛或者主要以酸脹及乏力，勞累以及天氣變化時病情可加重。分型主要包括四型：寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證、氣滯血瘀證。本研究主要納入寒濕痹阻證患者；主要證候包括膝關節的腫脹疼痛，遇寒加重，得溫疼痛減輕；次要癥候包括：腰身重痛；其他證候：舌質淡紅，苔白或白膩；脈沉。

1.3 納入標準 ①符合西醫診斷標準；②年齡在60～70歲，性別不限；③無明顯心、肝、腎等重要臟器的病變；④能按照治療計劃配合治療；⑤能知情理解并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①伴發有其他嚴重的骨病，且不屬于本病的患者；②近期使用過其他治療本病的藥物及其他理療方法；③有嚴重的心、腦血管、肝腎及造血系統以及其他不適合參加本研究的疾病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 主要采用膝關節腔內注射透明質酸鈉治療。常規消毒后，利多卡因局部麻醉，先將關節腔內積液抽出后注射透明質酸鈉20 mg，1次/周，3周為1個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上給予溫針灸聯合中藥口服的方法；其中溫針灸選取穴位犢鼻、膝眼、委中、血海、足三里、陽陵泉等為主穴。穴位常規消毒后進針1.0～1.5寸，平補平瀉至患者有針感。然后將艾條制作成長1.5 cm左右，將其固定于針尾點燃，2壯/每次，燃盡后取針。中藥則主要以蠲痹湯口服治療，具體藥物為羌活15 g，獨活15 g，肉桂3 g，秦艽15 g，海風藤20 g，當歸15 g，川芎20 g，炙甘草6 g，可以隨證加減；水煎至200 mL溫服，日2次，每療程3周。

1.6 觀察指標

1.6.1 視覺模擬評分法(VAS)評分 采用VAS評分方法評價患者膝關節的疼痛程度，具體方法為讓患者在“0”至“10”的標尺上指出其疼痛的位置，研究者根據位置讀出具體的數值，該分值與疼痛程度呈正相關[9]。

1.6.2 膝關節功能評定 主要采用Lysholm膝關節功能(LKS)評分量表[10]評定，該量表包括8個維度，共100分，分值高低與功能正常狀態呈正相關，2組患者分別在治療前后依據量表進行積分評定。

1.7 療效判定標準 主要參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]制定。痊愈：關節疼痛完全緩解，無明顯活動受限，證候積分治療前后減少≥95%，無明顯影像學異常；顯效：關節疼痛完全緩解，無明顯活動受限，證候積分治療前后減少70%～94%，影像學明顯好轉；有效：有輕微關節疼痛，有輕度活動受限，證候積分治療前后減少30%～69%，影像學有好轉；無效：癥狀、體征較治療前無明顯改善，證候積分治療前后減少小于30%，影像學無改變。

1.8 統計學方法 本研究結果均采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。其中計量資料經分析如符合正態分布以及方差齊性，則采用t檢驗，以（）表示；如不符合正態分布及方差不齊者，則采用非參數檢驗。

2 結果

2.1 臨床總有效率比較 觀察組及對照組患者經治療后臨床癥狀均好轉，其中對照組總有效率為80.8%，而觀察組總有效率為96.2%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表2 2組患者臨床總有效率比較 [例(%)]

2.2 治療前后VAS評分及LKS評分比較 治療前觀察組及對照組VAS及LKS評分具有可比性 (P＞0.05)；2組在治療后評分均較治療前改善 (P＜0.05)；而組間比較結果顯示，觀察組較對照組改善明顯 (P＜0.05)。

表3 2組患者治療前后VAS評分及LKS評分比較 （，分）

表3 2組患者治療前后VAS評分及LKS評分比較 （，分）

注：組內比較，a)P＜0.05；組間比較，b)P＜0.05

組別 例數觀察組 27 61.3±14.2 78.8±15.4a，b VAS評分治療前 治療后LKS評分治療前 治療后8.0±0.6 2.3±1.0a，b對照組 26 60.7±12.9 71.4±13.7a 7.9±0.8 4.0±0.8a t值 1.271 27.321 P值 0.024 0.012

3 討論

膝骨關節炎在臨床上屬于老年退行性疾病，也是常見病及多發病，依據本病的臨床特點，中醫學將其歸屬于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。早在中醫經典著作《素問·長刺節論篇》中已明確提出本病的病因及病位:“病在骨，骨重不可舉……寒氣至，名曰骨痹?！薄帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵11]該論述對本病的病因、病機、病位以及癥狀等均有描述，說明中醫學認識該病較早，而且在歷代醫書對本病的治療方法也有較多的論述，認為本病內因為肝腎不足，外因為感受六淫邪氣中的風寒濕三邪，外邪侵及皮肉筋骨影響氣血運行，導致氣血經脈氣機不暢，最終引起痹證的發生。治療主要以補肝腎、強筋骨、溫經散寒、祛風除濕、活血通絡等為原則[12-13]。本研究主要在前人治療本病的基礎上運用溫針灸的方法進行施治，其中辨證取穴主要為局部與遠端取穴，如足太陰脾經與足陽明胃經、以及經脈相連的足少陽膽經與足太陽膀胱經，正所謂“經脈所過、主治所及”，經脈氣血通暢則疼痛可以緩解；另外，寒濕閉阻經脈，不通則痛，因此在針灸的基礎上給予艾灸的方法即溫針灸局部穴位如：犢鼻、膝眼、血海以及經脈所過之處的穴位如：足三里、陽陵泉等穴，可起到補肝腎、強筋骨、散寒濕、通血脈、止痹痛等功效。

經典名方蠲痹湯首載于《楊氏家藏方》，方藥組成主要以祛風寒濕，通絡止痛為主，如羌活，獨活，川芎，海風藤等，因此蠲痹湯在本病的治療過程中，對于風寒濕三氣閉阻經脈導致的氣血不通的痹癥有較好的臨床療效；臨床應用應隨證加減，可以加秦艽、防風以祛風邪；加附片以散寒邪；加防己、萆薢、薏苡仁以祛濕邪。并且可以依據痛的部位給予隨證加減，如：痛在上者予荊芥；痛在下者予牛膝；轉化為濕熱者，去溫熱性質的肉桂，給予清熱燥濕的黃柏；依據患者的臨床表現可以加入滋補腎陰的熟地黃，可以有效治療患者的腰膝酸軟等癥狀。在本草著作《本草正要》中提到:“熟地黃性平……故能補五臟之真陰?！毕ス顷P節炎由于病史長，根據久病入絡、久病多瘀的理論思想，可以加入蘄蛇、土鱉蟲等血肉有情之品，可以使藥物直達病所，有效活血通絡，祛風散寒，搜剔頑邪，在《玉楸藥解》中對蘄蛇的論述可以“通關透節，泄濕軀風”。而在《本草綱目》中論述土鱉蟲可以內通臟腑，外走皮膚，可以通貫全身；膝骨關節屬于肝經所主，可以加入杜仲等咸溫之品，起到祛風散寒，強腰膝的作用，且在《神農本草經》中對該藥的認識，其可以：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈，逐血氣，傷熱火爛，墮胎”[14-15]。本研究正是在相關研究基礎上通過溫針灸聯合中醫名方蠲痹湯對膝骨關節炎患者的臨床療效進行評價，結果證實該方法可以有效緩解患者的疼痛感，且可以改善患者關節的活動狀態，有效改善患者的生存質量，并且在一定程度上可以減輕長期單純西藥帶來的不良反應，同時也在一定程度上降低了進行關節手術的幾率，值得臨床推廣應用。