急性腦梗死阿司匹林聯合氯吡格雷及大劑量阿司匹林抗血小板治療的臨床觀察

汲晶 李景春 龍海泳 杜文華

摘要目的：探討阿司匹林聯合氯吡格雷以及大劑量阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效。方法：收治急性腦梗死患者108例，隨機分為3組。A組給予阿司匹林常規治療，B組給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療，C組給予大劑量阿司匹林治療，比較3組治療前后NIHSS評分、總有效率。結果：B組、C組治療后NIHSS評分明顯低于A組，治療總有效率明顯高于A組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：氯吡格雷聯合阿司匹林治療急性腦梗死療效優于單用阿司匹林，大劑量阿司匹林臨床療效優于常規劑量。

關鍵詞急性腦梗死；氯吡格雷；阿司匹林

隨著我國目前進入人口老齡化社會，腦血管病的發病率逐年上升，而缺血性腦卒中占卒中總數的80%。按照國際TOAST病因分型，將缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化型、心源性、小動脈閉塞型、其他病因及不明原因型5類卒中。其中，大動脈粥樣硬化型是腦梗死最常見的類型。卒中急性期未溶栓者盡早給予抗血小板藥物治療。因此是否雙重抗血小板聚集治療、如何選擇雙抗藥物成為目前研究的熱點。如能給予及時、有效的抗血小板治療，對防止腦梗死的進展、降低腦梗死引起的致殘率至關重要。本研究旨在探討氯吡格雷聯合阿司匹林及大劑量阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年3月收治急性腦梗死患者108例。所有患者均經頭顱磁共振成像（MRI）、CT檢查確診，均符合腦梗死診斷標準。入組標準：①病程<72 h；②錯過時間窗未能溶栓治療或家屬拒絕溶栓；③美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）量表評分8～25分；④無吞咽困難，無意識障礙；⑤經頭CT或MRI排除出血性腦血管病；⑥自愿參加并簽署知情同意書。

排除標準：①大面積腦梗死，意識障礙者；②既往有腦出血病史者；③嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；④血小板計數<100x10/L；⑤近期有消化道出血或其他系統出血或有明確胃、十二指腸潰瘍者。將所有患者根據隨機數字表分為A組（35例）、B組（37例）和C組（36例）。其中A組男性16例，女性19例，平均年齡（57±9）歲。B組男性20例，女性17例，平均年齡（59±101歲。c組男性19例，女性17例，平均年齡（59±9）歲。3組年齡、性別等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

方法：A組給予口服阿司匹林片100mg治療，1次/晚，連用14 d。B組確診后第1天給予口服負荷劑量的氯吡格雷300 mg聯合阿司匹林100 mg，第2天及以后給予口服氯吡格雷75 mg聯合阿司匹林100 mg，1周后給予常規口服阿司匹林100mg，連用14 d。c組確診后給予阿司匹林300 mg，1周后給予阿司匹林100 mg，連用14 d。3組治療期間禁用抗凝、抗纖及其他抗血小板藥物。3組均給予常規強化降脂、降糖及降壓等治療，均給予血栓通、依達拉奉靜滴，給藥方式、途徑、劑量相同。

觀察指標：比較兩組治療前后NIHSS總評分。觀察兩組肝腎功能、電解質及血、尿、便常規及凝血功能、不良反應。療效判定標準：①惡化：神經功能缺損評分增加≥18%；②無變化：評分減少或增加<18%；③進步：評分減少18%～45%；④顯著進步：評分減少46%～90%；⑤基本痊愈：評分減少91%～100%。總有效率=（進步+顯著進步+基本痊愈）例數/總例數x100%。

統計學處理：應用SPSS 22.0軟件處理數據。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

結果

3組治療后NIHSS評分均低于治療前，差異具有統計學意義（P<0.05）。B組治療后NIHSS評分明顯低于A組，差異具有統計學意義（t=3.476，P<0.05）。c組治療后NIHSS評分明顯低于A組，差異具有統計學意義（t=3.507，P<0.05）。B組與c組治療后NIHSS評分比較，差異無統計學意義（t=0.116，P>0.05）。見表1。

B組治療總有效率明顯高于A組，差異具有統計學意義（x2=5.356，P<0.05）。C組治療總有效率明顯高于A組，差異具有統計學意義（x2=6.603，P<0.05）。B組與C組治療總有效率比較，差異無統計學意義（x2=0.002，P>0.05）。見表2。

治療期間A組出現皮疹1例。c組出現大便潛血陽性（++～+++）2例，惡心、上腹痛1例。B組出現反酸、上腹不適1例，大便潛血陽性（+～+++）1例。所有出現不良反應的患者均給予減量或停藥，給予護胃治療后緩解。3組間治療前后血小板計數、纖維蛋白原值、凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3組均未出現血尿、皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血等。

討論

《中國急性缺血性卒中診治指南》指出，為顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，卒中發生48 h內給予氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥物。阿司匹林可抑制血小板聚集，其機制為通過抑制環氧化酶而降低血小板內花生四烯酸轉化為TXA 2，是治療腦梗死的一種最基本藥物。“指南”認為治療不溶栓的缺血性卒中急性期的阿司匹林推薦劑量為100～300 mg/d。抗血小板聚集藥物的作用確切，可減少微栓子。氯吡格雷具有穩定易損斑塊及血管內皮保護的作用，是第二代ADP受體拮抗劑。氯吡格雷能促進神經功能的恢復，其機制是通過提高急性腦梗死部位腦細胞的氧飽和度，增加腦血流量。CARESS研究表明阿司匹林聯合氯吡格雷治療、預防腦梗死的效果優于阿司匹林，這與本研究結果一致。高劑量的阿司匹林不利于抗血栓的作用，引起潰瘍形成和出血。因此，應用阿司匹林時要衡量利弊、掌握劑量。本研究顯示，短期（7 d）使用大劑量（300 mg）阿司匹林可以增加急性腦梗死治療有效率，且并未增加出血風險。此外，本研究結果顯示，阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療與大劑量阿司匹林治療急性腦梗死有效率差異無統計學意義。但本研究樣本量較小，需要擴大樣本量。