TBL教學(xué)法對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)效果的研究

夏西超 ，于瑞雪 ，王 瑜 ，張俊峰 ，張 科 ，劉 麗 ，李夢(mèng)博 ，劉 洋 ，劉榮志

（1.平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 476000；2.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 南陽(yáng) 473061）

全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）是為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)務(wù)工作者[1-2]。在我國(guó)，全科醫(yī)生主要在基層工作，承擔(dān)地方居民預(yù)防保健、常見病診療和轉(zhuǎn)診、慢性病管理等一系列的服務(wù)工作，對(duì)當(dāng)?shù)鼐用窠】蛋l(fā)揮著重要作用[1，3]。強(qiáng)化基層衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，加快培養(yǎng)和建設(shè)一支服務(wù)基層的全科醫(yī)師隊(duì)伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展的前提[4-5]。全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略問(wèn)題。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Team Based Learning，TBL）是將一個(gè)整體根據(jù)需求均衡分成若干小組，小組以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，開展團(tuán)隊(duì)練習(xí)與討論，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員特長(zhǎng)，提高自主學(xué)習(xí)能力，提升團(tuán)隊(duì)成員自身素質(zhì)的教學(xué)模式[6-7]。本研究以2013—2015年參加全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員為研究對(duì)象，采用TBL教學(xué)法，進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)和分析，旨在為全科醫(yī)生培訓(xùn)提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從我校參加全科醫(yī)生培訓(xùn)2013年、2014年和2015年的學(xué)員中選取100名自愿參加本研究所設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)的學(xué)員為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（50人）和對(duì)照組（50人）。兩組之間性別、年齡、職稱、學(xué)歷和工作年限比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組在部分教學(xué)中實(shí)施TBL教學(xué)法，內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、相關(guān)知識(shí)、全科醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力。而對(duì)照組全程采用傳統(tǒng)教學(xué)（Lecture Based Learning，LBL），相同內(nèi)容由同一名教師授課，兩組教學(xué)目標(biāo)、學(xué)時(shí)安排及教學(xué)進(jìn)度均相同。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照教學(xué)任務(wù)采用LBL教學(xué)，介紹全科醫(yī)生培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、考核方式。實(shí)施教師制訂教學(xué)目標(biāo)，確定教學(xué)內(nèi)容、要點(diǎn)和學(xué)習(xí)輔導(dǎo)資料，利用幻燈片、板書等教學(xué)手段傳授課本知識(shí)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施TBL教學(xué)，將實(shí)驗(yàn)組學(xué)員分成10個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組5人。首先依據(jù)年齡、學(xué)歷，再?gòu)拿總€(gè)類別中選擇學(xué)員入組，使同一小組成員的能力有強(qiáng)弱之分，使不同小組之間的能力大致均等，優(yōu)秀者擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織本組學(xué)員的溝通、討論及合作等。

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)人測(cè)試題，包括單項(xiàng)選擇題20個(gè)和多項(xiàng)選擇題10個(gè)。個(gè)人測(cè)試主要檢驗(yàn)學(xué)員對(duì)教學(xué)要點(diǎn)的掌握程度，難度不大，每位學(xué)員需獨(dú)立在課堂內(nèi)完成。小組測(cè)試題設(shè)置難度大于個(gè)人測(cè)試，包括單項(xiàng)選擇題30個(gè)、多項(xiàng)選擇題10個(gè)、判斷題10個(gè)、簡(jiǎn)答題5個(gè)、論述題2個(gè)，必須經(jīng)過(guò)小組充分討論后方能準(zhǔn)確完成。在學(xué)員討論作答的過(guò)程中，教師要結(jié)合學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行巡視，對(duì)學(xué)員出現(xiàn)的疑問(wèn)進(jìn)行講解和輔導(dǎo)。實(shí)踐性科目主要考查學(xué)員綜合應(yīng)用知識(shí)的能力，題型為病例分析，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容共設(shè)計(jì)了3個(gè)病例。在小組測(cè)試完成后即組織學(xué)員以小組的方式進(jìn)行討論分析，教師隨時(shí)巡視并進(jìn)行輔導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)考核成績(jī)比較（見表1）

表1顯示，對(duì)照組學(xué)員生物醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)、中醫(yī)學(xué)診療基本知識(shí)、護(hù)理基礎(chǔ)理論成績(jī)均低于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。

表1 兩組學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目生物醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)中醫(yī)學(xué)診療基本知識(shí)護(hù)理基礎(chǔ)理論對(duì)照組6 5.3 2±4.7 3 6 0.1 3±5.1 4 5 2.6 8±3.3 9實(shí)驗(yàn)組7 8.3 6±5.4 0 7 5.2 4±5.3 8 6 9.2 0±4.7 5 P＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.2 兩組學(xué)員專業(yè)知識(shí)考核成績(jī)比較（見表2）

表2顯示，對(duì)照組臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、基本藥理知識(shí)和臨床合理用藥知識(shí)、流行病學(xué)知識(shí)成績(jī)均低于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。

表2 兩組學(xué)員專業(yè)知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)員專業(yè)知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)基本藥理知識(shí)和臨床合理用藥知識(shí)流行病學(xué)知識(shí)對(duì)照組7 8.4 5±5.3 9 6 0.2 7±4.0 9 6 0.4 5±4.9 2 5 1.6 3±3.3 5實(shí)驗(yàn)組8 8.4 8±6.2 9 7 9.1 7±5.8 2 6 8.6 6±4.1 5 7 8.5 5±5.5 1 P＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.3 兩組學(xué)員全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較（見表3）

表3顯示，對(duì)照組醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)、社會(huì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、行為科學(xué)知識(shí)、基層衛(wèi)生管理有關(guān)知識(shí)、基層衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)有關(guān)知識(shí)、衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)法律知識(shí)和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范知識(shí)成績(jī)低于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05），醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)成績(jī)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組學(xué)員全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)員全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)社會(huì)醫(yī)學(xué)知識(shí)行為科學(xué)知識(shí)基層衛(wèi)生管理有關(guān)知識(shí)基層衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)有關(guān)知識(shí)衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)法律知識(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范知識(shí)對(duì)照組5 2.4 8±3.7 6 5 8.2 8±4.0 6 6 4.5 6±5.6 7 5 7.4 6±4.6 3 5 2.5 7±4.3 6 5 4.3 7±3.6 1 6 4.4 8±5.2 9 6 1.4 0±5.3 7實(shí)驗(yàn)組7 2.6 9±5.5 2 6 3.1 9±4.5 3 7 6.2 7±5.5 7 7 2.3 4±5.3 4 6 5.1 2±5.2 6 6 4.4 6±5.0 8 7 6.1 8±5.7 4 7 3.4 5±4.3 2 P＜0.0 5＞0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.4 兩組學(xué)員全科醫(yī)療技能考核成績(jī)比較（見表4）

表4顯示，實(shí)驗(yàn)組常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理能力，常見慢性病的治療和處理技能，常見基層急癥快速診斷處理能力，判斷慢性病和多發(fā)疾病預(yù)后、會(huì)診、轉(zhuǎn)診的能力，管理疾病早期、緊急干預(yù)診斷不明患者的技能，基層心理診治、護(hù)理、咨詢的技能，建立社區(qū)居民健康檔案的能力，分析各種基層醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生信息的能力，為孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的能力，為兒童保健服務(wù)的能力，為老年人健康管理服務(wù)的能力，家庭隨訪康復(fù)指導(dǎo)能力，社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)技能，重點(diǎn)和特殊人群的預(yù)防保健能力成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組學(xué)員全科醫(yī)療技能考核成績(jī)比較（±s，分）

表4 兩組學(xué)員全科醫(yī)療技能考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理能力常見慢性病的治療和處理技能常見基層急癥快速診斷處理能力判斷慢性病和多發(fā)疾病預(yù)后、會(huì)診、轉(zhuǎn)診的能力管理疾病早期、緊急干預(yù)診斷不明患者的技能基層心理診治、護(hù)理、咨詢的技能建立社區(qū)居民健康檔案的能力分析各種基層醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生信息的能力為孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的能力為兒童保健服務(wù)的能力為老年人健康管理服務(wù)的能力家庭隨訪康復(fù)指導(dǎo)能力社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)技能重點(diǎn)和特殊人群的預(yù)防保健能力P ?對(duì)照組6 4.3 2±5.4 1 6 2.5 7±5.7 5 6 2.5 8±5.7 8 5 1.6 8±3.4 1 4 6.3 5±3.4 6 4 8.5 9±3.0 9 6 3.1 7±5.8 2 4 5.6 3±4.1 5 6 1.6 5±5.7 8 5 8.3 4±4.2 6 5 9.4 0±4.5 6 5 3.2 6±3.5 7 5 7.6 5±3.2 2 5 2.1 3±4.2 5實(shí)驗(yàn)組8 2.5 3±6.0 4 8 5.2 7±6.4 8 7 6.4 0±6.0 7 6 7.9 3±5.3 7 6 7.5 8±4.5 4 6 8.5 4±5.4 4 7 8.2 8±6.8 2 6 9.8 7±5.2 9 8 1.1 7±6.4 8 6 6.3 5±5.4 7 7 1.2 5±6.7 7 7 3.4 6±6.2 3 6 9.6 5±5.2 7 6 4.8 6±4.8 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.5 兩組學(xué)員溝通技能和自我發(fā)展能力考核成績(jī)比較（見表5）

表5 兩組學(xué)員溝通技能和自我發(fā)展能力考核成績(jī)比較（±s，分）

表5 兩組學(xué)員溝通技能和自我發(fā)展能力考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目與患者及其家屬有效溝通的技能與團(tuán)隊(duì)成員信息溝通、情感溝通、真誠(chéng)合作的能力自學(xué)能力運(yùn)用常用數(shù)據(jù)庫(kù)查閱文獻(xiàn)的能力組織開展教學(xué)工作的能力開展相應(yīng)科研工作的能力對(duì)照組6 0.8 3±5.2 7 6 1.5 9±5.2 2 6 7.8 2±6.7 7 5 4.6 3±5.5 3 4 5.1 3±3.9 0 4 2.7 5±3.4 9實(shí)驗(yàn)組7 2.5 5±7.8 8 8 2.4 9±6.7 2 7 9.6 7±6.3 7 7 2.4 6±6.2 9 6 5.5 3±6.8 2 6 7.2 8±5.1 4 P＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

表5顯示，實(shí)驗(yàn)組的與患者及其家屬有效溝通的技能，與團(tuán)隊(duì)成員信息溝通、情感溝通、真誠(chéng)合作的能力，自學(xué)能力，運(yùn)用常用數(shù)據(jù)庫(kù)查閱文獻(xiàn)的能力，組織開展教學(xué)工作的能力，開展相應(yīng)科研工作的能力成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.6 兩組全科醫(yī)生培訓(xùn)效果比較（見圖1）

對(duì)照組學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)、全科醫(yī)生醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力得分低于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。

圖1 兩組全科醫(yī)生培訓(xùn)效果比較

3 討論

TBL教學(xué)方法將一門課程分為不同的單元，以單元為模塊，確定教學(xué)目標(biāo)。上課之前，學(xué)員根據(jù)教學(xué)資料或提綱預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容，用試題檢測(cè)個(gè)人預(yù)習(xí)效果，用相同的試題進(jìn)行團(tuán)隊(duì)測(cè)驗(yàn)[7]。測(cè)試完畢后，針對(duì)測(cè)試中出現(xiàn)的問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)員進(jìn)行提問(wèn)，教師根據(jù)提出的問(wèn)題，設(shè)置專題講座，解決大家在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題[8]。在后續(xù)學(xué)習(xí)中，以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行個(gè)例分析和討論，聚焦團(tuán)隊(duì)智慧和力量，整合知識(shí)，運(yùn)用練習(xí)讓學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。在掌握基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)上，將基本概念和知識(shí)與臨床案例聯(lián)系，分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，提升學(xué)員自身的素質(zhì)和能力[9]。

實(shí)驗(yàn)組的自學(xué)能力較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），提示TBL教學(xué)模式有助于提升學(xué)員獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。TBL教學(xué)模式倡導(dǎo)課前預(yù)習(xí)和評(píng)價(jià)預(yù)習(xí)效果，開展團(tuán)隊(duì)討論，教師解疑和引導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自學(xué)的能力[7]。對(duì)于全科醫(yī)生而言，長(zhǎng)期忙于一線，相互之間業(yè)務(wù)溝通和交流機(jī)會(huì)較少，組成團(tuán)隊(duì)后，可以增進(jìn)彼此之間的業(yè)務(wù)溝通并取長(zhǎng)補(bǔ)短，更有助于提升自身能力[3-4]。在TBL教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程中，課前預(yù)習(xí)和團(tuán)隊(duì)討論等環(huán)節(jié)都是自主學(xué)習(xí)的過(guò)程，這種教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)員討論問(wèn)題、分析問(wèn)題、查閱和分析文獻(xiàn)資料的能力，構(gòu)建自主學(xué)習(xí)的技巧和理念[10-11]。

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理能力等方面明顯更強(qiáng)（P＜0.05），提示TBL教學(xué)模式有助于學(xué)員基礎(chǔ)技能和基本素養(yǎng)的提升。我國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)方法以“填鴨式”為主，教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，教師處于主體地位，學(xué)員被動(dòng)地學(xué)習(xí)和接受知識(shí)，沒有有效消化和吸收，分析和解決問(wèn)題的能力明顯不足。在TBL教學(xué)模式的實(shí)施過(guò)程中，針對(duì)臨床常見病，教師提出一些問(wèn)題，將主動(dòng)權(quán)留給學(xué)員，讓學(xué)員以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)圍繞問(wèn)題展開討論，整合團(tuán)隊(duì)意見，加以歸納和分析，從而解決這些問(wèn)題。在此過(guò)程中，學(xué)員會(huì)延伸出新問(wèn)題、新見解、新想法[9，11]。我國(guó)全科醫(yī)生主要分布在基層，接觸不同疾病類型和人群，多數(shù)情況是一個(gè)人處理這些問(wèn)題[1]。在TBL教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)自己的努力和相互協(xié)作，既挖掘了個(gè)人潛力，又融入了集體智慧，做到取長(zhǎng)補(bǔ)短。在解決問(wèn)題的過(guò)程中，每位學(xué)員綜合自身基礎(chǔ)理論和技能，找到解決問(wèn)題的辦法，其他學(xué)員可以借鑒，提升了常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理和護(hù)理理論及技能水平。

研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)、全科醫(yī)生醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力更高（P＜0.05），提示TBL教學(xué)模式有助于全科醫(yī)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。綜合素質(zhì)的培養(yǎng)是當(dāng)代職業(yè)教育實(shí)用型人才培養(yǎng)的主要目的之一。在TBL教學(xué)模式的實(shí)施過(guò)程中，一方面以強(qiáng)化學(xué)員的參與為抓手，積極激發(fā)每名學(xué)員的主觀能動(dòng)性，做到取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同成長(zhǎng)；另一方面以參與為紐帶，提升溝通技巧和手段，樹立協(xié)作意識(shí)，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)力量，營(yíng)造良好的人文環(huán)境[12]。在TBL教學(xué)模式的各個(gè)環(huán)節(jié)中，從構(gòu)思到設(shè)計(jì)，轉(zhuǎn)變教師與學(xué)員之間的角色關(guān)系，讓學(xué)員成為主角，成為學(xué)習(xí)的主人，最終把他們打造成為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展需要的實(shí)用型人才。

與此同時(shí)，在TBL教學(xué)模式的實(shí)施過(guò)程中，教師的個(gè)人能力和教學(xué)水平不斷提升。TBL作為一種新的教學(xué)理念，改變了既往傳統(tǒng)的授課模式，在這種環(huán)境下，對(duì)教師的能力和素養(yǎng)也是一種挑戰(zhàn)，教師首先需要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)設(shè)置教學(xué)情景；其次教師需要具備完備、全面的理論知識(shí)進(jìn)行疑難解答，給出大家滿意的答復(fù)；最后，教師需要具備較強(qiáng)的駕馭全局的能力，通過(guò)組織、協(xié)調(diào)、溝通，使得整個(gè)教學(xué)過(guò)程有序開展[10，13]。由此看出，教師的知識(shí)不能僅局限于本學(xué)科，而是需要結(jié)合臨床，歸納病例，仔細(xì)分析，了解學(xué)科前沿知識(shí)，準(zhǔn)備教學(xué)資料，編寫教學(xué)案例。這些工作將激發(fā)教師的教學(xué)使命感和責(zé)任感，使得教師的個(gè)人能力和水平得到有效提高。

TBL教學(xué)轉(zhuǎn)變了教學(xué)模式，是全科醫(yī)生教學(xué)的新嘗試，讓學(xué)員由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，增進(jìn)彼此之間的互動(dòng)和交流，博眾之長(zhǎng)，補(bǔ)己之短，使學(xué)習(xí)效果最大化。此外，TBL教學(xué)有助于提升學(xué)員的溝通能力，在交流中成長(zhǎng)，在協(xié)作中促進(jìn)，做到有效思辨，應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)解答實(shí)際問(wèn)題，提高綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。