處方外配 各方準備好了嗎

文/本刊記者 連 漪

本期嘉賓：

北京市衛生計生委藥械處處長 岳小林

北京人社局醫保處處長 孫德堯

北京市醫療保險事務管理中心副主任 康敬然

四川省藥學會藥物經濟學專業委員會主任 陸怡

中國醫院協會藥事管理專業委員會主任委員、北京積水潭醫院藥劑科主任 甄健存

北京地壇醫院醫保辦主任 王桂爽

北京朝陽醫院醫保辦主任 許麗

北京中日友好醫院藥學部 張鐳

北京醫保全新大藥房有限責任公司總經理 胡秋霞

北京國大藥房連鎖有限公司 李成剛

日前發布的《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》提出,要制定零售藥店分類分級管理的指導性文件，支持零售藥店連鎖發展，允許門診患者自主選擇在醫療機構或者零售藥店購藥。文件釋放的信號讓處方外配改革方向更趨明朗，具體的落實細則更加令人期待。

今年7月，北京市人社局發布《關于北京市基本醫療保險定點零售藥店實時結算外配處方有關問題的通知》，明確了參保人在定點藥店購買處方外配藥品報銷細則。與此同時，該局還發布《關于公布新增基本醫療保險協議管理定點零售藥店名單的通知》，明確自7月23日起，北京市將新增369家定點零售藥店，參保人員出示外配處方和社?？?，就可以持卡實時結算。加上原有的88家，至此，北京市定點零售藥店已達457家。

北京醫保個人賬戶將調整

岳小林：

2017年，國務院辦公廳印發《藥品生產流通使用管理規定》?！兑幎ā芬?，每家醫療機構不得以任何理由阻止處方外配。北京市啟動醫藥分開綜合改革之后，一些醫療機構開始思考和探索自建藥店或者與周邊藥店開展合作。一些互聯網公司也陸續開始了互聯網零售藥店平臺的探索。

不過，在實際操作中，這些外配的處方藥品與醫療機構藥占比，以及與涉及醫療機構藥品的其他考核項目有什么關系，醫療機構和藥店的報銷政策之間到底有什么差異等問題，都應該是相關政策未來界定的因素。

孫德堯：

我國自建立基本醫療保障制度以來，藥品處方一直存在。從國家政策上也一直允許患者自主選擇是在醫院取藥還是藥店取藥，所以處方流轉在政策上并沒有限制。

處方流轉與否，權利在哪兒？雖然按照相關規定，患者持處方到藥店外配藥品，需要醫院醫保辦蓋章，但是其決定權應該還是在患者手上。流轉與否應該以患者的需求為導向，而不能以任何理由或措施阻礙患者的選擇。

目前，患者在醫療機構或藥店拿藥的報銷政策是一樣的，也就是說，患者拿著哪一級定點醫院的處方就按相應醫院級別的報銷政策報銷。在北京，三級醫院門診報銷比例為70%，社區門診報銷比例為90%。這樣的規定，是為了保證患者在藥店結算的費用，最終也計入醫療機構的醫?？傤~之中。

近期，北京市醫保部門正在研究推進個人賬戶的管理方式改革，保障個人賬戶資金用于就醫和購藥，這樣的變化對于藥店來說，應該是一個增量。至于今年北京市醫保定點藥店的增加，這是為了給個人賬戶改革管理方式調整做準備。同時，對于下一步定點藥店實現醫保實時結算，醫保部門也會跟進并加強相應的監督和管理。

醫院的顧慮如何消除

甄健存：

從患者的角度，對于藥品有幾個期許：保證可獲得性。保證安全性，不僅藥品本身質量安全，用藥方法也要安全。藥學服務的專業性。獲得藥品的便捷性。醫?？梢詧箐N?？梢哉f，患者會根據以上要素選擇購藥途徑。

想要拓展處方外配，首先，應該建立一個針對定點藥店資質的國家標準，哪些藥店能達到這個標準，醫保就給誰付費，以此來推動醫院和社會藥店為老百姓提供更好的服務。

對于藥店來說，要想接住外配的處方，必須配備專業的藥學服務人員，而不能采取現在的售貨員制。

張鐳：

從國家政策層面看，從來沒有限制過處方外配，外配的處方藥也可以報銷，為什么老百姓的選擇意愿不強？我認為，是市場原因造成的。老百姓作為消費者，從購藥的方便性、可及性等方面考慮，自然更愿意選擇醫療機構藥房取藥。

這是因為，首先是對醫院藥房更加信任，第二是價格因素。比如北京，在陽光采購平臺上，醫療機構的藥品實行藥品零差率銷售。但在社會藥店里，不僅老百姓去了可能配不上所需的藥品，價格可能比醫院還要貴。所以，這些問題不解決，處方外配還是配不出去。

王桂爽：

對于處方外配，醫院醫保部門存在幾點顧慮：處方外配牽扯到醫院HIS系統改造和字典庫維護，但是，對于醫院藥房沒有的藥品規格怎么維護，沒有說明書的情況下適應證靠什么審核，藥品的安全性是大事，合理用藥問題也是顧慮之一。

許麗：

處方外配對醫院來講有一些限制條件，比如總額預付、藥占比等都對處方外配的落地形成了制約。

監管力度逐步加碼

岳小林：

對于處方外配過程中可能存在的道德風險，北京市醫管局出臺了相應規定，比如，把需要外購的處方納入處方點評中等，都是為了把處方外配的風險納入到醫療監管之中。

康敬然：

自7月23日起，北京市參保人員出示外配處方和社保卡，就可以持卡實時結算。要完成結算，需要患者拿著處方去醫院醫保辦公室加蓋外配專用章，證明這一處方是從醫院開出來的。同時，醫院需要讀取參保人員的社?？ㄐ畔?，將電子信息上傳到信息庫里，以保證信息的準確性。參保人員到藥店配藥時也需要讀取社?？?，從數據庫中調取醫院上傳的電子信息，將紙質的處方信息與電子信息進行比對，證明處方來源的可靠性。以此來保證基金安全和參保人員的用藥安全。

倒逼藥店走專業化道路

許麗：

支持處方外配有兩個前提：對于醫院來講，要保證醫生處方的質量；對于藥店來講，要保證藥品的質量。如何做到醫生處方的合理？應該從根本上藥品與醫務人員的績效掛鉤，讓醫生不是通過績效拿獎金，而是通過合理的政府補貼取得收入。對于藥店來說，應該配備執業藥師對藥品質量進行嚴格把關。

陸怡：

公立醫院是醫保高值藥品供應的主流渠道，這對于公立醫院的壓力巨大。四川省在2016年7月啟動醫保高值藥品專業藥房供應服務，鼓勵定點藥店為參保人員提供藥品，發揮藥店在醫保、藥品供應方面的積極作用。

醫院高值藥品由專業藥房提供服務，既可以提高藥品的可及性，又能探索醫?；鸸芾肀O管的手段。四川省在專業藥房服務創新中有幾點經驗可以共享：藥房墊付大病醫?；?，患者結算時只需自付30%的藥價，醫保局通過信息化審核后再與專業藥房結算，減輕了政府財政和醫保的壓力。

通過信息系統對接醫療機構處方，推送到專業藥房，執業藥師審方后為患者調節藥品，根據需要配送到指定地點。

搭建專業化的審方平臺，針對病種認定、治療方案、用藥方案和處方信息進行初步審核及錄用核對，嚴格監控患者用藥準入門檻。

協助慈善項目的實施和監管，執行相關品種的慈善援助項目，建立以患者個體為單位的慈善檔案，尤其要在減輕患者醫療費用負擔的同時，做好慈善項目與醫保支付的銜接監管。

通過實施專業藥房服務，原來藥品通過生產企業到流通企業，再到醫療機構，最后到患者手中的流程變成了藥品生產企業直接對藥店，藥店直接對患者，減少了很多中間環節。

四川省對醫療高值藥品實施分類管理，選擇了管理規范、專業服務能力強的專業藥店，承擔高值藥品的供應保障，搭建起全程可追溯、風險可控、高效便捷的醫保高值藥品的及時結算運行機制和供應保障機制，推動了醫保高值藥品惠民新政快速落地，極大地提高了老百姓感受醫保事業發展帶來的獲得感和幸福感，也是探索各方共同參與政府行政管理與專業研究相結合的醫療保險社會治理模式的個案嘗試。

胡秋霞：

北京的處方外配相關文件出臺后，實際上真正到藥店來買藥的患者并沒有顯著增長，對于北京市的參保人來說，已經習慣醫院這條購藥渠道，短時間內很難改變這個習慣。其次，老百姓在藥店購藥的實際操作中也遇到了一些問題。比如，有些醫院沒有外購章，還有一部分患者不知道醫院的醫保部門在什么地方，包括有一些購藥患者手續是全的，但是購藥報銷時系統卻無法報銷結算。所以醫院的醫保部門能否有專門針對此事的負責人，能夠使出現的問題得到及時解決。

李成剛：

對于規范的連鎖藥店企業來講，目前，無論從藥學專業能力還是整個藥學體系建設來講，其實已經完全能夠承接處方外配。

甄健存：

未來醫療機構的門診藥房不應該被社會藥店所取代，而應該更多發揮醫院在質量控制、藥學服務方面的能力，在區域性平臺上形成嚴格的管理體系，幫助基層提高用藥水平。在平臺上完成審方之后，患者可以自主選擇取藥途徑，可以是醫院，也可以是藥店。