除了目錄，還有初心和遠方

文/史錄文

此次國務院制定出臺的《關于完善國家基本藥物制度的意見》，是隨著我國經濟社會發展和醫改不斷深化，基于新形勢和新要求對基本藥物制度的進一步完善。相比于2009年的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》來說，所堅持的基本方針和指導原則基本保持一致。此次《意見》最大的特點應該是在目錄遴選方面，更加注重突出藥品臨床價值，注重與“三醫聯動”改革做好銜接，以更好的落實后續配套政策。這實際上是迎合了以人民健康為中心的要求，基本藥物制度得到了進一步加強。

基藥面前人人平等

從2009年國家基本藥物制度建立至今，這項制度已經基本覆蓋我國基層醫療衛生機構。但是，實踐發現，由于基本藥物制度與基層醫療衛生機構綜合改革的協同推進，使基本藥物制度承擔了過多改革任務。同時，要求基層醫療衛生機構“全部配備”基本藥物，這對基層醫療衛生機構的藥品配備造成了困難，基本藥物甚至與“廉價藥”和“貧民藥”畫上了等號，很多患者在大醫院確診后回到基層卻面臨“無藥可用”的窘境，這些因素在一定程度上降低了醫患雙方對基本藥物制度的滿意度。

《意見》明確，在基本藥物目錄遴選方面，將更加注重突出藥品臨床價值，以滿足疾病防治基本用藥需求為導向。從保障人民群眾健康的角度，依據主要臨床需求，遴選療效確切、質量可靠、價格合理的基本藥物，有利于合理擴大基層用藥的覆蓋面，改變基層藥品層次偏低的狀況，也有利于保證上下用藥基本一致，減少疾病確診后大醫院用藥基層難以滿足的情況。

同時，在基本藥物的配備使用方面，《意見》也更加強調注重基層與二級以上醫療機構用藥做好銜接，助力分級診療制度建設，強調各級醫療機構全面配備、優先使用基本藥物，規范上下級醫療機構用藥的品種、劑型、規格，實現上下聯動，為基層首診、雙向轉診、小病在基層、康復回社區提供用藥保障。

這些變化可以說更加符合基本藥物的本質屬性。基本藥物應該是能夠滿足大多數人基本醫療衛生需求的藥物，在基本藥物面前，全民應該享有同樣的可獲得性。這些變化將徹底改變基本藥物就是“廉價藥”，就是“貧民藥”，就是只能在基層用藥的尷尬處境。

建立獨立籌資體系

本次《意見》也回應了業內和百姓對于基本藥物目錄調整的關切。《意見》要求，“降低負擔方面，更加注重與醫保支付報銷政策做好銜接，兼顧公共衛生、疾病防治等方面的需要，明確基本藥物目錄內的治療性藥品，醫保部門在調整醫保目錄時，按程序將符合條件的優先納入目錄范圍或調整甲乙分類，逐步提高實際保障水平，最大程度減輕患者藥費支出，增強群眾獲得感。”

本次新納入目錄的藥物會不會進入醫保甲類目錄？這些問題實際上涉及的是醫療保障問題，是國家推進基本藥物制度向全民保障角度發展的一個信號。當然，這些問題也關乎在全民健康理念下如何通過基本藥物制度實現全民在藥物上的公平可及。因此，推進基本藥物制度，應該走出醫保從更大范圍內加以考量。

雖然我國已經初步建立了基本藥物制度，但由于基本藥物始終沒有獨立的財政保障制度體系，而是依附于國家現有的基本醫療保障制度，不同醫保覆蓋人群報銷政策不盡相同，不同地區差異很大，導致基本藥物制度促進藥品公平可及的目標大打折扣。因此，我國基本藥物制度前方仍有漫長的路要走，還需在把握我國醫改發展方向的同時，牢記“讓公眾可公平地獲得藥品”這一初衷。

可以考慮從基本藥物供應保障作為切入點，建立我國全民公平的基本藥物保障體制機制。基本藥物籌資應該建立獨立的籌資體系，范圍要根據資金情況來做選擇。

根據我國經濟發展水平，基本藥物資金也不一定要依附于醫保目錄和醫保基金，建議政府全額撥付或從現有醫保基金（或新增醫保資金）中劃出一定比例和金額作為基本藥物供應保障基金，納入預算管理，專款專用，實現我國全民基本藥物保障基金預算管理，使得我國居民無論是城市還是農村，不論參加何種醫療保險，在購買基本藥物治療疾病時均可享受同等的待遇，確保基本藥物制度的公平性。

焦點不僅僅是目錄

那么，基本藥物會不會優先使用呢？本次《意見》要求，所有公立醫療衛生機構要優先采購和使用基本藥物，加快醫療機構藥師服務模式轉化和隊伍建設，推進基本藥物臨床綜合評價在合理用藥決策中的技術支撐作用，制定基本藥物優先使用的激勵機制。這個趨勢也有利于中國民族制藥企業在基本藥物的生產上做大做強，從而能夠節省數以千億元的資金。國家也可以在基本藥物的采購中采取談判降價的方式，使大型國有制藥企業形成競爭，從而也保證了基本藥物的質量、供應體系，在國際上樹立集約化的民族制藥優良形象。

鑒于我國國情，基本藥物制度需要長期存在，基本藥物目錄也需要長期存在。因為我國是一個城鄉差異巨大，貧富差異巨大的國家，基本藥物制度的初衷就是要在藥物的層面上解決公民公平獲得的問題。所以，從長遠來看，基本藥物制度的落實應該不僅僅聚焦在基本藥物目錄上，而是應該以目錄為基礎，大力建立并不斷完善涵蓋財政政策、稅收政策、質量保證體系、藥品供應保障體系、合理用藥制度等相關配套政策和措施，以保證基本藥物制度回歸初心，并展望更加科學和完善的遠方。