醫保支付要跟上醫聯體腳步

文/宮芳芳 孫喜琢 李文海

全民醫保作為國家社會經濟發展一項重要的制度安排，無論是在全面建成小康社會，還是在推進健康中國戰略中，都具有重要的作用。其中，醫保的支付方式改革是關鍵環節。

隨著我國經濟社會的發展，人民對美好生活的向往和需求日益增長，但衛生健康領域供給側并沒有隨之發生根本性變化，而是出現了供需之間的結構錯位和總量不足。為解決這一問題，醫療衛生供給側改革推行“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動“的分級診療制度，然而，在醫療服務資源倒三角的現狀下，依靠行政手段推行的分級診療受限于基層服務能力低下、全科醫生隊伍缺乏等因素，推行起來困難重重。因此，醫聯體被寄予厚望。2017年3月，醫聯體建設上升為國家層面的政策，希望借此形成有序的分級診療格局，合理控制醫療費用，以提升民眾健康為導向，撬動醫改發展困境。

以健康為導向的醫保支付方式

隨著醫聯體建設的深入，醫保支付方式也要進行調整來適應我國醫聯體發展。除了要結合醫聯體建設和發展的特點，還要堅定不移地堅持新時期醫療衛生工作方針，即打造促進健康的醫保支付方式，縱觀世界各國的醫療保障制度改革實踐，深圳羅湖醫院集團提出以健康為導向的醫保按簽約人頭定額付費制度，即在一定的服務周期內，以家庭醫生簽約人群為統計對象，按服務人群的數量和約定的人頭付費標準計算出付費總額，將費用包干給醫療機構按規定使用。家庭醫生簽約制度是做強基層醫療服務、實現分級診療、確保醫聯體建設與人民健康綁定的重要舉措和保障，羅湖醫院集團按人頭付費與家庭醫生制度相結合，具體結合方式包括：一是費用結算，醫療保險機構與醫聯體進行費用結算時，以與醫聯體家庭醫生團隊簽約的參保人為統計對象。二是充分考慮克服人頭捆綁付費的弊端問題，引入家庭醫生服務競爭機制，保障簽約對象服務質量。三是建立基于家庭醫生健康“守門人”制度的家庭醫生醫保“費用守門人”制度。

在按人頭付費支付方式下，醫聯體要制定和完善內部各級醫療機構間轉診及外部轉診的標準和流程，對簽約參保人實行家庭醫生首診及逐級轉診制度。與此配套的是醫療待遇的設計，總設計思路是“待遇統一、內外有別”，“待遇統一”指人頭費用對應的醫療待遇，在醫聯體內就醫時，若能遵循家庭醫生首診、逐級轉診的制度，所有類型的基本醫保簽約參保人均可享受統一的門診及住院待遇，具體待遇標準按就高不就低的原則設計；若不能遵循，享受的醫療待遇相應降低?！皟韧庥袆e”指簽約參保人在其所簽約的醫聯體以外的醫療機構就醫時，根據其所繳納的基本醫療保險類型享受所在地現行政策規定的醫療待遇。

醫聯體利益要與人民健康綁定

任何醫保支付方式都有其利弊，醫保部門對醫聯體的人頭付費總額實施“總額包干、結余留用、超支自付、合理分擔”管理時，為避免出現推諉重癥患者、變相拒絕接診參保人、減少必須服務等降低患者就醫質量的現象，真正實現醫聯體利益與人民健康綁定，還要做到：一是醫聯體自身要明確發展的目標是改善人民健康，樹立“大健康、大衛生”理念，堅持預防為主、防治結合。二是充分保障法律賦予公民充分自由的權利，人們可選擇是否與醫聯體簽約、與哪個醫聯體簽約，簽約后他們在其他醫療機構就醫花費的醫保費用，社保部門統計后從簽約的醫聯體總額中支付，倒逼醫聯體只能通過優質的醫療衛生服務引導簽約參保人自愿留在本單位就醫。三是建立獎勵機制，對于年終結余資金的使用，不再不受醫保使用范圍的限定，可用于基層醫療機構開展業務工作和提高基層醫務人員待遇等，提高醫聯體自主控費的意識。四是人頭付費指標設計合理，避免“野蠻一刀切”管理方式，鑒于改革初期預防保健投入增加，以及人民健康水平改善需要時間等原因，極易造成費用超支，改革初期醫保部門應增加共同分擔的比例。同時，為避免出現“鞭打快?！爆F象，醫保部門在新一輪計算人頭付費總額時不扣減合規的結余資金額度。

改變個人賬戶基金劃撥方向

個人賬戶作為職工基本醫保的重要組成部分，運行至今已有20年，曾經在我國基本醫療保險改革中發揮過作用，但因為個人賬戶資金屬于個人所有，缺乏共濟性，偏離了醫療保險應遵循的互助共濟規律，且由于貶值風險等原因，在醫保實踐中也引發諸多詬病，不少學者建議取消，近年來，關于個人賬戶去留之爭不斷。關于此問題，建議在推行按人頭付費的同時取消個人賬戶，進一步提高人們的保障水平。即改變原定劃撥到個人賬戶的醫?；鸬膭潛芊较颍阂徊糠钟糜趽芨度祟^費用；一部分交由醫聯體統一為原享受個人賬戶待遇的參保人團購定制化的商業健康險產品，以保障其原個人賬戶所對應的醫療待遇不降低或有所提高，同時為商業健康保險進入醫療保障領域提供了有效途徑。其他的剩余資金交由醫保部門統一管理。同時，參保人個人賬戶中已有的沉淀資金，可通過擴大個人賬戶使用范圍逐步消化，例如將其使用對象擴大至家庭使用。

除上述內容，在監督管理和強化醫療保險事權向醫聯體內部延伸等方面也要進行配套改革，比如，轉變以醫療資源配置情況和醫療服務量作為主要評價指標的考核體系，建立以人民健康情況、家庭醫生簽約服務為主要評價指標的考核體系。