建好主戰場 激活主力軍

文/薛 勇

2009年，國家基本藥物制度正式實施。2011年11月，江蘇省高郵市基層醫療衛生機構基本藥物制度實現了全覆蓋。此次《關于完善國家基本藥物制度的意見》的出臺，正視了基本藥物政策在運行過程中出現的“不完全適應臨床基本用藥需求、缺乏使用激勵機制、仿制藥與原研藥質量療效存在差距、保障供應機制不健全”等問題，提出了“動態調整優化目錄、切實保障生產供應、全面配備優先使用”三大具體措施，為真正實現降低群眾藥費負擔、提升質量安全水平提供了清晰的改革路徑。著眼基層，《意見》的有效實施和基本藥物制度的提質運行需要緊盯梗阻問題、打通任督二脈，真正激發基層活力、保障群眾健康。

目錄遴選要讓疾病說了算

基本藥物在我國主要是指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品。過去，一些質優、價廉的藥品品種，配送率普遍較低或是直接不供貨。確實是臨床急需的，機構往往冒著風險進行網下加價采購；或者直接不采購，老百姓看病無藥可用，形成“僵尸”標，基層一線長期處于一種采購“糾結”狀態。因此，從目錄的優化來看，要綜合考慮基層醫療衛生機構的醫療服務能力、疾病譜、用藥習慣，盡可能精準界定好“基本”二字在目錄品種上的選擇，多傾聽基層醫生意見，將防治必需的藥品充實到目錄中。質優、價廉的品種，政府可通過適當財政補助以確保穩定供應。

政策宣傳要讓醫患都認可

基本藥物制度的宣傳缺乏必要的輿論引導，居民對基本藥物制度了解不深、熱情不足，甚至片面地認為基本藥物就是低價藥中的“劣質藥”。強化基本藥物制度的政策宣傳，要多部門聯動、多路徑推動制度的宣傳。不僅是用藥知識、藥品政策的社會宣傳，還有能夠滿足基本需求的功能宣傳；不僅是面向群眾的公益宣傳，還要從疾病診療角度、面向基層一線醫護人員開展專業化宣教，真正形成社會接受、百姓認可、醫生認同的基本藥物制度的良好氛圍。

慢病目錄要讓上下互聯通

國家要求二級、三級醫療機構“優先使用基本藥物”，這是當前分級診療推進的一個關鍵點，但在實際使用中并未得到嚴格執行。同時，基層醫療衛生機構全部為基本藥物，與二級、三級醫院之間用藥完全隔離、漸行漸遠。尤其是高血壓、糖尿病等慢性疾病用藥矛盾更為突出，患者經二級、三級醫療機構診治后到基層醫院進行康復治療，但基層醫院往往沒有相同品種的藥物，患者只能到藥店購買或者返流到城市大醫院。一方面，城市大醫院為應對此類患者，廣開便民普通門診，診療人次虛高；另一方面，因患者在基層醫療衛生機構購買的藥品不齊全，增加了患者赴大醫院購買藥品的時間和經濟成本，遭到質疑和不信任，門診人次不升反降，尤其是慢性病的診療服務水平持續下滑。

《意見》明確提出“促進上下級醫療機構用藥銜接，助力分級診療制度建設”的總體要求。在具體落實時，要采取措施督促二級、三級醫院按規定配備基本藥物、優先使用基本藥物，要以地級市為單位，衛生行政部門牽頭在藥品遴選時統一本地區藥品特別是高血壓、糖尿病等慢性病藥物品種，實現二級、三級醫療機構和基層醫療衛生機構用藥的雙向對接，既可省去老百姓購買藥品的“往返跑、多花費”，同時也讓大醫院聚焦疑難疾病、基層幫扶，切實讓基層醫院接得住、看得了慢性病，有效提升醫療資源的使用效能。

招標制度要讓流程更科學

現行基本藥物集中招標采購存在采購周期過長、配送企業選擇方式不科學、中標藥品供貨時斷時續等諸多不足，需要從招標方式、管理規定上進行科學梳理。

“兩票制”需要科學定義。省基本藥物設置投標人為藥品生產企業，中標后由其選擇的配送企業將產品配送到醫療機構，實質上已經實現了“兩票制”?，F在要求每家醫療機構采購的每個藥品供應商都必須提供“兩票制”證明資料，人為增加了生產、配送企業的工作量，導致許多價格低、用量少、利潤小的藥品不供貨，嚴重影響臨床用藥。

招標流程需要化繁就簡。省級藥品招標采購只確定入圍品種，再由地級市組織進行價格談判，最終確定醫療機構使用藥品，如此“化整為零”的做法背離了“以量換價”的省級招標初衷，又使投標人額外增加了投標的工作麻煩和投標成本（該成本最終還是轉化到采購人身上），同時采購人要針對省招標、市價格談判反復多次申報品種、數量，過程顯得“畫蛇添足”。

投標資質需要精準考量。招標采購的投標主體設定為藥品生產企業，藥品經營企業參與競爭的競爭權被人為剝奪。一些外省藥品生產企業由于路途遙遠、對具體省份的政策、市場不熟悉、投標費用高等原因不能或不愿參加招標；一些大型藥品經營企業具備藥品配送能力，具備產品省內包銷或代理的經驗和模式，但由于規定限制不能參與投標；許多外省生產企業中標后短時間內匆匆確定配送商，導致不配送、配送遲等問題頻出，主管部門難以界定責任在生產企業還是配送企業，導致采購人訂單得不到響應的現象愈演愈烈。

經費保障要讓基層可期待

在基層，一些醫務人員因為要用的藥品經常采不到或者基本藥物目錄里沒有，對基本藥物制度多有情緒。從醫療機構層面看，以高郵市為例，從2011年開始確定的基本藥物補助政策，村衛生室按農村常住人口確定為27元/人，由縣鄉兩級財政分擔，其中，縣級財政按每人口17元補助，鄉鎮財政按每人口10元補助，補助標準從改革以來一直未改變，且由于鄉鎮財力有限，補助往往還不能及時足額到位。從經濟物價指數、機構運行成本看，經費獲得感持續下降。

基層醫療衛生機構是實施基本藥物制度的主戰場，醫務人員是落實基本藥物制度的主力軍。要逐步調整基層醫療衛生機構的經費補償機制，在保證品種目錄的同時，一方面通過服務量的增加來為醫務人員提收入；另一方面，要通過財政基本藥物補助的動態調整、醫保基金的科學補償來為基層醫療衛生機構提供資金支撐，要大膽探索基層財務運行新機制，大力推行“放管服”，真正從政策上持續完善、行政上不斷支撐、資金上穩定保障、管理上激發活力。