落實綱領性文件更加不能走偏

文/張 強

2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求：加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。以2009年8月原衛生部、國家發展改革委等部門聯合印發的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見的通知》、2013年2月《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》、2018年9月《國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見》3個文件為標志，我國的基本藥物制度建設走過了建立、鞏固、完善3個發展歷程。

好制度陷入“孤軍”困境

國家基本藥物制度作為一項重大民生工程，近10年來的實踐和發展，對健全藥品供應保障體系、保障人民群眾基本用藥發揮了基礎作用，對助力深化新一輪醫改、降低藥品價格、減輕患者用藥負擔、緩解看病貴問題等發揮了積極作用。但是，隨著經濟社會發展和醫改深化，當前的基本藥物制度不能滿足人民日益增長的美好生活需要和健康需求，突出表現在：

對于基本藥物制度在深化醫改、建設健康中國的功能定位和銜接聯動缺乏清晰的制度設計，基本藥物制度在完成了撬動新一輪醫改的使命后似乎陷入了“孤島”，單兵突進而難以有效發展，甚至社會上出現了否定基本藥物制度的聲音。

國家基本藥物配備使用缺乏有效的正向激勵機制。以遼寧省為例，在實際工作中，基層醫療衛生機構由于形成了有力的行政管理和績效考核，配備使用比例較高，截止到2017年年底，全省基層醫療衛生機構《國家基本藥物目錄》內藥品配備使用比例達到62.3%，但是二級以上醫療機構配備使用比例較低，一定程度上制約了分級診療制度建設的推進。

與基本醫保、新農合報銷支付政策未能有效聯動。《國家基本藥物目錄》內藥品雖然都納入醫保、新農合報銷目錄，但在支付報銷方面并無差別，對《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出的“基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物”的要求普遍落實得不好，國家基本藥物的保基本功能沒有真正發揮出來，群眾的獲得感不強。

基本藥物目錄的省級增補破壞了基本藥物制度的頂層設計。絕大部分省份對國家基本藥物目錄進行了省級增補，有的省份甚至增補了上千種，嚴重破壞了基本藥物制度的初衷，弱化了國家基本藥物保基本的屬性。

由于國家基本藥物目錄調整周期長，未能與臨床用藥有效聯動，出現了基本藥物不能完全適應臨床基本用藥需求的問題。

伴隨著藥品價格改革和各地集中采購方式方法的不規范，基本藥物的價格形成機制未能實現與市場供需的有效聯動，行之有效的價格監管作用發揮得不充分，藥品短缺問題頻發，不利于基本藥物的供應保障。

樹立核心意識 堅持主導地位

新近發布的《關于完善國家基本藥物制度的意見》的出臺，對于基本藥物制度運行過程中出現的問題將起到糾偏和促進作用。《意見》進一步明晰和強化了基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應、優先使用、保證質量、降低負擔”的功能定位，從基本藥物的遴選、生產、流通、使用、支付、監測等環節提出了進一步的完善政策，更加注重與“三醫聯動”改革做好銜接，推動分級診療制度建立，從而帶動藥品供應保障體系建設全面推進，保障藥品安全有效、價格合理、供應充分。

《意見》是指導今后一個時期基本藥物制度建設的綱領性文件。在貫徹落實過程中，我們需要著重把握以下幾點：正確把握功能定位。國家基本藥物制度是藥品供應保障體系的基礎，是醫療衛生領域基本公共服務的重要內容。我們要堅持以人民健康為中心，正確把握基本藥物的功能定位，推進國家基本藥物制度建設不走偏、不變形，切實把《意見》的要求落實到位，發揮基本藥物制度的應有功能，推動健康中國建設。

要完善價格形成機制。要充分考慮藥品的特殊商品屬性，不斷完善藥品生產、流通、使用全鏈條的政策和銜接，建立有效的監管聯動體系，不斷規范藥品購銷秩序，建立基于臨床價值和市場供需為核心的雙向調節的價格形成機制，推動醫藥產業結構調整和轉型升級。

完善供應保障機制。進一步總結借鑒近年來藥品集中分類采購和解決藥品短缺的有效經驗做法，發揮政府和市場兩方面作用，引導藥品生產企業和醫療衛生機構供求信息的有效對接，堅持以省為單位的網上藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯動、放管結合、分類采購、公開透明、強化監管，健全完善以政府為主導、充分發揮市場機制作用，以醫療機構和藥品生產企業為主體、以滿足臨床需求為核心的藥品集中采購工作新機制。落實藥品分類采購政策，對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產競爭充分的藥品，主要目標是降低藥品不合理價格，對于急（搶）救藥品、兒童用藥、罕見病用藥、短缺藥品、用量小競爭不充分的藥品，主要目標是保障藥品供應。同時，不斷完善藥品種類、價格的動態調整工作機制和短缺藥品監測預警分級應對的工作機制，確保基本藥物的臨床供應保障。

完善激勵約束機制。要樹立國家基本藥物在治療中的核心用藥意識，堅持基本藥物的主導地位，強化醫療機構基本藥物使用管理，不斷提高醫療機構基本藥物使用量。公立醫療機構根據功能定位和診療范圍，合理配備基本藥物，保障臨床基本用藥需求。要著力提高二級以上醫療機構國家基本藥物配備使用水平，注重與基層醫療衛生機構用藥銜接，建立醫療機構和醫務人員的激勵約束機制，實現上下聯動，為基層首診、雙向轉診提供用藥保障。

切實降低患者負擔。要真正發揮醫保支付的杠桿調節，推進醫保支付報銷政策與基本藥物制度建設的有效銜接，逐步提高基本藥物實際保障水平，真正體現出國家基本藥物與非基本藥物醫保報銷支付的差別，最大程度減輕患者藥費支出，增強群眾獲得感，引導患者主動使用國家基本藥物，減少醫保經費支出，切實使基本藥物制度成為一項民生工程。同時，結合分級診療制度建設，實行不同層級醫療機構的差別化逐級遞減支付比例，真正把患者留在基層。