祛痰活血化瘀法聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征不孕的臨床研究

詹靜芬　陳捷

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)祛痰活血化瘀法聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征不孕的臨床療效，分析起效機(jī)制。方法：選取2016年2月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的難治性PCOS不孕擇期腹腔鏡手術(shù)患者80例，按隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組40例，對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)及西醫(yī)藥物治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合祛痰活血化瘀法治療，比較治療前后的妊娠相關(guān)指標(biāo)、療效及妊娠情況。結(jié)果：治療3個(gè)月后，兩組患者的LH/FSH低于治療前，RI、卵巢體積小于治療前，卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度大于治療前，且治療組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，治療組卵泡≥18 mm時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組自然排卵率、妊娠成功率與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組流產(chǎn)率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組術(shù)后成功妊娠時(shí)間（7.3±2.6）個(gè)月，短于對(duì)照組（10.9±3.5）個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：祛痰活血化瘀法聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征不孕，有助于降低流產(chǎn)率，這可能與其改善的卵巢、子宮功能有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 難治性多囊卵巢綜合征； 不孕癥； 祛痰活血化瘀法； 腹腔鏡手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）20-0-03

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種女性生殖系統(tǒng)疾病，保守估計(jì)中國(guó)人群發(fā)生率約為5%。PCOS發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與體重增加、雌激素與內(nèi)分泌紊亂、精神心理等因素有關(guān)，患者以第二性征改變?yōu)橹饕Y狀表現(xiàn)，絕大多數(shù)病情較輕，故容易被患者忽視。PCOS危害較大，會(huì)影響女性的自信心，與抑郁等心理疾病關(guān)系密切，還與不孕癥關(guān)系密切[1-2]。難治性多囊卵巢綜合征不孕患者采用常規(guī)藥物保守治療無效或反復(fù)復(fù)發(fā)，超聲檢查可能伴有明顯的卵巢器質(zhì)性病變，需要采用手術(shù)治療[3-4]。但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，患者術(shù)后可能會(huì)因手術(shù)創(chuàng)傷，引起生殖系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變，卵巢灌注不良，影響卵巢功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響受孕。中醫(yī)診治難治性PCOS不孕經(jīng)驗(yàn)豐富，辯證論治療效肯定，在控制全身癥狀方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但往往與西藥配合治療，是否可用與輔助手術(shù)治療有待商榷。本次研究采用對(duì)照分析，以2016年2月-2017年1月，筆者所在醫(yī)院收治的難治性PCOS不孕擇期腹腔鏡手術(shù)患者入組80例，評(píng)價(jià)祛痰活血化瘀療法輔助治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的難治性PCOS不孕擇期腹腔鏡手術(shù)患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查，參照美國(guó)ESHRE/ASRM協(xié)會(huì)2003年制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為PCOS[5]；（2）不孕癥，原發(fā)或繼發(fā)不孕癥，排除男性不育，無節(jié)育措施，有性生活1年及以上；（3）常規(guī)保守治療12個(gè)月以上，仍然未能受孕，或癥狀得到控制后，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或加重；（4）單純的PCOS，未合并其他類型的嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如冠心病；（5）無妊娠禁忌證，有強(qiáng)烈的生育愿望；（6）中醫(yī)辨證分型，診斷為痰阻血瘀證；（7）年齡22～40歲；（8）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他導(dǎo)致不孕癥的病因，如3次及以上的人工流產(chǎn)術(shù)引起的子宮內(nèi)膜纖薄、嚴(yán)重的子宮位傾斜、內(nèi)異癥；（2）配偶檢查，無明顯可致不育的病因，如精液活性嚴(yán)重偏低、形態(tài)異常；（3）合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，心血管疾病、肝腎功能異常。將其隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組40例。對(duì)照組年齡22～39歲，平均（27.1±2.0）歲；病程1～8年，平均（5.8±1.5）年；身高體重指數(shù)（BMI）（22.5±0.8）kg/m2；合并癥：胰島素抵抗8例，血脂代謝紊亂11例，糖耐量受損5例；原發(fā)不孕癥32例，繼發(fā)不孕癥8例；有流產(chǎn)史5例（包括人工流產(chǎn)）；其他可能導(dǎo)致不孕癥的原因：子宮內(nèi)膜薄13例，貧血8例，抑郁癥3例，免疫抗體陽性5例，子宮前位12例。治療組年齡23～40歲，平均（26.5±2.3）歲；病程1～7.5年，平均（5.5±1.4）年；身高體重指數(shù)（BMI）（22.3±0.9）kg/m2；合并癥：胰島素抵抗10例，血脂代謝紊亂12例，糖耐量受損6例；原發(fā)不孕癥30例，繼發(fā)不孕癥10例；有流產(chǎn)史6例（包括人工流產(chǎn)）；其他可能導(dǎo)致不孕癥的原因：子宮內(nèi)膜薄15例，貧血6例，抑郁癥4例，免疫抗體陽性4例，子宮前位13例。兩組研究對(duì)象的年齡、病程、合并癥、BMI、可能導(dǎo)致不孕的其他病因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)治療，以腹腔鏡手術(shù)為主的治療策略，采用超聲詳細(xì)的進(jìn)行卵巢、子宮容受性、合并癥檢查與評(píng)估，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，擬定手術(shù)計(jì)劃。腹腔鏡手術(shù)選擇卵巢打孔術(shù)治療，若有粘連合并處理。術(shù)后配合西醫(yī)常規(guī)PCOS療法，待患者的病情控制后，若無排卵，則需要進(jìn)行促排卵治療，持續(xù)3～6個(gè)月。同時(shí)重視原發(fā)PCOS的管理，進(jìn)行心理支持，以減輕心理壓力，加強(qiáng)飲食管理，控制體重，偏重或肥胖者，需要加強(qiáng)熱量攝入控制，增加運(yùn)動(dòng)量，以減輕體重。居家期間，做好體溫的自測(cè)與記錄。促排卵治療，選擇炔雌醇環(huán)丙孕酮方案。胰島素抵抗的對(duì)象，需要聯(lián)合二甲雙胍控制血糖，劑量遵醫(yī)囑，每隔2～4周復(fù)查1次。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合祛痰活血化瘀法中藥治療，茯苓15 g，半夏9 g，陳皮9 g，蒼術(shù)9 g，枳殼9 g，膽南星9 g，當(dāng)歸15 g，熟地15 g，川芎6 g，赤芍15 g，香附15 g，菟絲子15 g，杜仲9 g，鹿角膠9 g，甘草3 g。水煎服，日一劑，早晚分服。月經(jīng)周期或撤藥性出血第5日開始用藥，連續(xù)15 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組患者的妊娠相關(guān)指標(biāo)比較，包括卵巢間質(zhì)內(nèi)阻力指數(shù)（RI）、卵巢體積、卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度，采集肘部靜脈血5 ml檢測(cè)LH/FSH，卵泡≥18 mm時(shí)間。統(tǒng)計(jì)比較兩組對(duì)象自然排卵率、妊娠成功率、流產(chǎn)率及成功妊娠的時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

自然排卵：無須促排卵藥物干預(yù)，B超監(jiān)測(cè)卵子發(fā)育成熟，或間隔一段時(shí)間超聲發(fā)現(xiàn)上次監(jiān)測(cè)成熟的卵子消失已經(jīng)排出。妊娠：有早孕癥狀表現(xiàn)、體征，妊娠試驗(yàn)陽性，B超聲檢查可見正常位置孕囊著床，后期隨訪排除異位妊娠等疾病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠相關(guān)指標(biāo)水平比較

治療3個(gè)月后，兩組患者的LH/FSH低于治療前，RI、卵巢體積小于治療前，卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度大于治療前，且治療組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組卵泡≥18 mm時(shí)間為（10.7±4.22）周，短于對(duì)照組的（12.8±3.1）周，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.70，P<0.05），見表1。

2.2 兩組療效及妊娠情況比較

治療組自然排卵率、妊娠成功率與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組流產(chǎn)率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。治療組術(shù)后成功妊娠時(shí)間（7.3±2.6）個(gè)月，短于對(duì)照組的（10.9±3.5）個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.10，P<0.05）。

3 討論

西醫(yī)治療PCOS療效肯定，但復(fù)發(fā)率高，部分PCOS轉(zhuǎn)為難治性PCOS，不得不采用手術(shù)治療，手術(shù)以卵巢打孔術(shù)為主，旨在破壞卵巢組織，從而減少卵巢分泌的激素，包括雄性激素，從而使得激素恢復(fù)到正常水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育，提高妊娠的機(jī)會(huì)[6-8]。本次研究顯示，對(duì)照組患者在術(shù)后LH/FSH顯著改善，達(dá)到（1.4±0.3），提示患者的內(nèi)分泌指標(biāo)顯著改善，與此同時(shí)卵巢的RI、卵巢體積也顯著下降，有助于卵巢功能的控制，減少卵巢分泌的激素[2]。激素水平的改善，對(duì)于卵泡的發(fā)育、子宮內(nèi)膜的恢復(fù)有積極意義，研究也證實(shí)對(duì)照組患者術(shù)后卵泡直徑增加5 mm左右，子宮內(nèi)膜厚度上升2～3 mm，提示子宮的容受性明顯改善，這對(duì)于提升妊娠機(jī)會(huì)、降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為PCOS與肝脾腎有關(guān)，常見腎虛血瘀證、痰瘀阻滯證，故治療需要重視祛痰、活血、化瘀、補(bǔ)益肝腎，特別是對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)后早期的創(chuàng)傷應(yīng)激，可能會(huì)對(duì)子宮及其附件造成損害，積極的治療，有助于子宮、卵巢功能的改善[9-10]。本次研究顯示，相較于對(duì)照組，治療組聯(lián)合中醫(yī)輔助治療后，卵泡直徑明顯改善，提示中藥在調(diào)節(jié)激素、代謝方面發(fā)揮了作用，幫助卵泡的發(fā)育，促進(jìn)排卵，這對(duì)于受孕有積極意義。與此同時(shí)，治療組的子宮內(nèi)膜厚度也明顯上升，有助于受精卵著床、胎盤的形成，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，治療組妊娠成功率、自然排卵率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），自然排卵率70%～80%，妊娠成功率50%～60%，均處于正常偏高水平，這可能與納入對(duì)象的年齡相對(duì)較輕、少40歲以上的對(duì)象、自然排卵技術(shù)水平的進(jìn)步有關(guān)。但治療組的流產(chǎn)率為16.67%，明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。可能原因?yàn)椋海?）子宮內(nèi)膜厚度的上升、卵泡發(fā)育更為理想，有助于受精卵的著床，卵子質(zhì)量的提升也有助于提高成功妊娠、分娩的機(jī)會(huì)；（2）中藥調(diào)節(jié)免疫、代謝、激素分泌，從而創(chuàng)造有助于受精卵著床、發(fā)育的微生態(tài)環(huán)境，控制流產(chǎn)的免疫等相關(guān)危險(xiǎn)因素[7]。多項(xiàng)研究顯示，中藥在治療反復(fù)性流產(chǎn)方面有一定的優(yōu)勢(shì)，PCOS伴不孕并不能排除其他可能導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)的病因存在[11-12]。

綜上所述，祛痰活血化瘀法聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征不孕，有助于降低流產(chǎn)率，這可能與其改善的卵巢、子宮功能有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：424-426.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).內(nèi)分泌學(xué)組.多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（6）：553.

[3]金珠，李蘊(yùn)璐，黃葉芳，等.215例多囊卵巢綜合征的中醫(yī)臨床證候分布規(guī)律研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2015，26（7）：1711-1712.

[4]薛娟，馮艷，白彩云，等.難治性多囊卵巢綜合征患者采用腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國(guó)性科學(xué)，2017，26（3）：123-126.

[5]周彩云.腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)聯(lián)合二甲雙胍治療難治性多囊卵巢綜合征不孕療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（5）：81-82.

[6]黃張茹，高玉潔.腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性多囊卵巢綜合征的臨床觀察[J].中國(guó)性科學(xué)，2017，26（1）：48-51.

[7]馮麗萍，潘文.近5年多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型及用藥規(guī)律研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（7）：955-958.

[8]邢冠琳，王芳，柳勝賢.調(diào)沖湯孕前治療對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者生殖能力的影響研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31（15）：90-91.

[9]呂春英，劉永華，計(jì)春敏.補(bǔ)腎活血化痰調(diào)周法治療多囊卵巢綜合征性不孕癥120例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2015，37（4）：520-522.

[10]吳海，何佳.腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合中藥治療難治性多囊卵巢綜合征不孕癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（8）：855-857.

[11]于晨芳，李秀琴，閆愛新.腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合中藥治療難治性多囊卵巢綜合征不孕患者的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（10）：1422-1424.

[12]鄒莉，馮云.探討腹腔鏡手術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征不孕患者的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：100-101.

（收稿日期：2018-02-06）