先天性心臟病膜周型室間隔缺損介入術(shù)后溶血分析

李柏成 馮基花 張劍鋒*

（1、廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣西南寧530021；2、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西南寧530007）

室間隔缺損(VSD)是最常見的先天性心臟畸形，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占先天性心臟病的25%～30%。VSD治療包括介入封堵和手術(shù)修補(bǔ)兩種，研究表明[1]介入封堵成功率達(dá)97.31%，并發(fā)癥約13.97%。隨著導(dǎo)管技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，部分嚴(yán)重并發(fā)癥包括溶血、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、封堵器脫落、心跳驟停等仍有發(fā)生。現(xiàn)將溶血報(bào)道如下：

1 病例報(bào)道

患兒，男，5.0歲，體重18.0kg。因“體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年”于2017年10月9日入院。血、尿檢查無異常，心電圖示竇性心律，胸片示室間隔缺損可能性大，心胸比0.52。心臟超聲示：室間隔缺損（膜周型）并膜部瘤形成（膜周部14.0mm，瘤基底寬12.0mm，深10.0mm，瘤體頂部探及多個(gè)破口，較大9.0mm，較小4.0mm），心室水平左向右分流（分流速度4.4m/s，壓差77mmHg）；EF67.0%。故診斷明確，有介入手術(shù)指征，13/10日在全麻下行室間隔缺損介入封堵術(shù)。術(shù)中造影示：室間隔（膜部及嵴下混合型）缺損，大小為8.0mm，伴膜部瘤形成，瘤體深14.0mm，VSD距主動(dòng)脈瓣2.0mm，室水平左向右分流。予國(guó)產(chǎn)對(duì)稱型VSD封堵器12.0mm（記憶，SQFDQ）完成手術(shù)。超聲、造影均示封堵器成型好、位置佳，無殘余分流。患兒術(shù)后9h出現(xiàn)洗肉水樣尿2次、14h解茶色尿1次，約500ml，急查血、尿常規(guī)提示機(jī)械性溶血；立即停用抗凝、制動(dòng)、堿化尿液等處理。肝功能：ALT14.0-45.2IU/L，AST34.0-172.0IU/L。腎功能：肌酐 25.0-44.0μmol/L，尿酸 150.0-424.0μmol/L。尿潛血持續(xù)7天，1-3+，鏡下紅細(xì)胞1-2+；尿量在1500-3500ml之間。術(shù)后第3天患兒出現(xiàn)鞏膜輕度黃染，血紅蛋白最低73.4g/L，予輸去白紅細(xì)胞1u后升至88.6g/l。心臟彩超提示：室水平殘余左向右分流（束寬4.0-5.0mm，速度6.6m/s）。經(jīng)止血、堿化尿液、激素、輸血、補(bǔ)鉀、降壓等保守治療10天，血、尿常規(guī)正常，超聲無殘流，治愈出院。第1、3個(gè)月返院復(fù)查心臟彩超示無殘流、返流等；EF63.0%。囑6、12、18個(gè)月后復(fù)診。

2 文獻(xiàn)資料

結(jié)合“中國(guó)知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫(kù)5例類似病例，男1例、女4例，年齡在4.7-51歲。患者2右室面多個(gè)破口，造影有少許殘流。患者3術(shù)前存在貧血、右室面多個(gè)破口特點(diǎn)；造影無明顯殘流，但超聲示封堵器邊緣連續(xù)不良、少量分流及三尖瓣返流。術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)尿黃、重度黃疸、心臟雜音，超聲示封堵器連續(xù)不良、存在分流、三尖瓣大量返流且右心房室增大。考慮血紅蛋白低、黃疸重、身體狀況差行外科修補(bǔ)，術(shù)中見VSD上下緣與封堵器有裂縫，三尖瓣隔瓣嵌在封堵器內(nèi)，隔瓣中間有裂縫，VSD周圍組織明顯水腫。患者4有膜部瘤形成，右室多出口；造影、超聲示封堵器邊緣有少量殘流。患者5有膜部瘤形成、右室面破口；造影有微量殘流。患者6有膜部瘤形成、缺損呈漏斗狀；造影有少許血流束從封堵器中央射出，且第3天活動(dòng)量及強(qiáng)度較大，當(dāng)晚凌晨即出現(xiàn)溶血，超聲示封堵器騎跨室間隔上，穿隔血流為中央流。考慮黃疸進(jìn)行加深、血紅蛋白持續(xù)下降、腎功能損害，予外科取出封堵器并修補(bǔ)；術(shù)中可見封堵器無明顯移位，與室間隔接觸良好，邊緣上翹。

3 結(jié) 果

6例患者均為先天性心臟病PMVSD，介入術(shù)后在不同時(shí)間出現(xiàn)溶血，出現(xiàn)時(shí)均有殘余分流，停止后消失；4例經(jīng)保守、2例經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)治療痊愈出院，復(fù)查良好。詳見表1。

表1 6例室間隔缺損相關(guān)信息一覽表

4 討論

室間隔缺損治療上不管介入封堵，還是手術(shù)修補(bǔ)，成功率類似，預(yù)后良好；但前者創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快、安全高，如缺損在3-15mm，可優(yōu)先選擇介入封堵治療[2]。6例先心病膜周型VSD患者按指南完成介入封堵，均發(fā)生了溶血，發(fā)病率與VSD流行病學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。目前大部分認(rèn)為溶血與殘余分流有關(guān)，6例溶血時(shí)有殘余分流，停止時(shí)消失，可充分證明溶血與殘余分流有關(guān)。有學(xué)者提出溶血還與殘余分流速度有關(guān)，流速越大、引起溶血幾率越大或流速越快、越易引發(fā)溶血[3]；但筆者發(fā)現(xiàn)患者1和6分流速度分別為6.0、6.6m/s，溶血卻比流速小的患者2和5發(fā)生晚，可見分流速度并不是決定溶血的快慢的關(guān)鍵。還有人認(rèn)為溶血與封堵器大小、材料、性能有關(guān)[4]；6例患者選擇包括國(guó)產(chǎn)5例至少4種、進(jìn)口1例1種封堵器完成封堵，直徑均比缺損大2-6mm；不能證明溶血與封堵器材料及性能有關(guān)。有4例封堵器比缺損≥4mm，且大于缺損6mm者出現(xiàn)溶血最快，可證明封堵器選擇過大，會(huì)使其邊緣上翹改變血流方向易造成溶血。6例溶血有5例膜部瘤形成、4例缺損多處破口；溶血還可能與膜部瘤形成、缺損有多處破口有關(guān)，鄧加華等也曾用壓強(qiáng)概念，分析無殘余分流、瘤樣擴(kuò)張引起的溶血，但存在流速、黏度、阻力等影響，壓強(qiáng)公式或伯努利原理并不適用。

因此，筆者認(rèn)為根據(jù)紅細(xì)胞特征及血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，紅細(xì)胞易受內(nèi)外因素影響，膜有損傷或結(jié)構(gòu)不完整時(shí)尤甚。不管有無殘余分流，血流中任何原因引起紅細(xì)胞正常形態(tài)、體積、變形性、脆性、穩(wěn)定性改變，足夠數(shù)量的紅細(xì)胞發(fā)生破碎即會(huì)發(fā)生溶血。機(jī)制如下：（1）缺損過大[5]、封堵器過小[6]、多個(gè)缺損破口、激烈活動(dòng)等導(dǎo)致封堵不全、封堵器移位[7]；血流可以通過縫隙、破口、孔道、網(wǎng)眼[8]形成殘余分流。剪切力存在，且血流速度越快，流場(chǎng)中的剪變率越高，紅細(xì)胞變形性越差[9]；正常形態(tài)被擠壓損傷，細(xì)胞膜被摩擦、切割[10]；大量紅細(xì)胞碎裂引發(fā)溶血。（2）膜部瘤形成、瘤體過大、缺損類似漏斗形、瓣膜返流、封堵器過大、邊緣上翹、術(shù)后心腔血流動(dòng)力學(xué)改變形成端流、返流、漩渦等。紅細(xì)胞膜骨架、膜表面承受過大剪應(yīng)力[11]，在流動(dòng)過程溶液較易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，體積增大被高滲透壓、管壁碰撞，易發(fā)生破碎出現(xiàn)溶血。以上兩種均是非生理血流形成引起的溶血。（3）封堵器正離子釋放[12]、過敏以及術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變、阻力增大、炎癥介質(zhì)[13]釋放等因素，甚至高熱退熱藥物、抗凝阿司匹林的應(yīng)用。紅細(xì)胞表面負(fù)電荷狀態(tài)改變[14]、紅細(xì)胞聚集、全血黏度增大等導(dǎo)致紅細(xì)胞穩(wěn)定性下降，膜功能障礙，有可能出現(xiàn)溶血。（4）紅細(xì)胞本身異常：遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷相關(guān)性溶血[15]、部分先天性心臟病紅細(xì)胞有免疫功能缺陷[16]、某些罕見自身免疫性溶血、個(gè)別合并葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏等導(dǎo)致紅細(xì)胞半衰期縮短；有可能突發(fā)溶血。

6例溶血主要表現(xiàn)均為血尿，尿常規(guī)潛血陽性，超聲檢示有殘余分流，臨床上診斷較容易。大部分溶血經(jīng)保守治療即可緩解，少部分需再次介入或取出封堵器，激素應(yīng)用穩(wěn)定細(xì)胞膜、簡(jiǎn)化尿液、保護(hù)腎功能等是對(duì)紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及濾過膜屏障功能的修復(fù)。溶血病程一般持續(xù)8-14d，少部分需要輸血治療，嚴(yán)重溶血如血紅蛋白持續(xù)下降、黃疸嚴(yán)重、腎功能損害、封堵器移位、身體狀況差等，應(yīng)盡快手術(shù)修補(bǔ)。啟發(fā)：（1）對(duì)膜部瘤形成、多個(gè)缺損破口、缺損呈漏斗狀的患者，需嚴(yán)格遵循適應(yīng)征，介入過程保證封堵完全，造影評(píng)估有無殘余分流，誘發(fā)溶血。（2）選擇封堵器應(yīng)注意與造影顯示缺損對(duì)比，直徑大小最好不要超過缺損4.0mm，但也要防止封堵器脫落。（3）術(shù)后監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，特別是有貧血、年齡較小、術(shù)后即有殘流者，應(yīng)告知家屬注意尿液顏色，預(yù)防溶血。（4）定期超聲檢查時(shí)，需注意有無殘流及速度、束寬以及各瓣膜情況，對(duì)分流速度大于2.6m/s者，應(yīng)警惕溶血。（5）溶血原因不明者，應(yīng)注意有無紅細(xì)胞本身異常的遺傳因素，及腎小球疾病的濾過膜屏障功能性血尿[17]。