替格瑞洛與氯吡格雷對急性心肌梗死急診介入后心肌保護效應的影響對比

林俊敏 林國欽 陳 文

（福建省莆田學院附屬醫院，福建莆田351100）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見的心內科疾病之一，是由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞所致的嚴重缺血、壞死，治療不及易并發心力衰竭、休克等，嚴重危及患者生命安全。PCI是目前促進AMI再灌注的有效外科手術方式，但PCI后患者常存在無復流/慢血流現象，血栓形成風險較高，不利于患者預后。抗血小板凝集治療可提高PCI效果，臨床對氯吡格雷與阿司匹林聯合用藥較為廣泛，但前者在人體中存在基因變異性，且難以在短時間內發揮抗血小板作用，故抗血小板的效果并不理想[1]。替格瑞洛是一類新型抗血小板藥物，本身具有抗血小板活性，直接作用P2Y12受體即可發揮抗血小板作用，從而能夠迅速起到抗血小板聚集作用[2]。本次我院以替格瑞洛片治療急性心肌梗死，對心肌保護取得較好效應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2016年6月至2017年11月于我院行PCI的88例AMI患者為對象，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中關于AMI的診斷標準，經心電圖檢查確診為ST段抬高型心肌梗死擬行急診PCI治療；排除：有內臟出血或影響大血管穿刺者；合并肝腎功能、凝血功能障礙者。根據治療方案不同分為對照組和觀察組，每組44例。對照組中男27例，女17例；年齡57～78歲，平均年齡為（61.10±7.84）歲；發病至手術時間 4～12h，平均時間為（5.15±1.68）h。觀察組中男 29例，女性 15 例；年齡 58～80 歲，平均年齡為（60.92±7.59）歲；發病至手術時間 3～11h，平均時間為（5.08±1.70）h。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

入組后，兩組經診斷及檢查后確認符合PCI指征，并于PCI前給予常規治療，即負荷劑量阿司匹林腸溶片（湖南亞大制藥有限公司；國藥準字H43021808）嚼服，劑量為 300mg/d。

1.2.1 對照組 在常規治療基礎上加用硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司；國藥準字H20000542）600mg/d口服治療。

1.2.2 觀察組 在常規治療基礎上加用替格瑞洛片（阿斯利康制藥有限公司；國藥準字J20130020）90mg/d口服治療。

術后兩組以75mg/d的劑量進行維持治療。兩組均服藥6個月。

1.3 觀察指標

①分別于術前及術后10min、1d抽取兩組患者外周靜脈血5mL，采用酶聯免疫吸附法測定血清中肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等水平；②分別于上述各時點，采用血小板治療檢測系統及配套光路質控板測定P2Y12反應單位，同時采用血小板聚集分離儀及配套試劑得出血小板最大聚集率；③術后1d，采用彩色多普勒超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室射血分數（LVEF），同時根據TMP心肌灌注分級及TIMI血流分級判斷心肌和冠脈的血流灌注情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組心肌損傷指標比較

術前及術后 10min、1d，觀察組 cTnI、CK-MB 均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血小板聚集功能比較

術前及術后10min、1d，觀察組血小板最大聚集指數、P2Y12反應單位均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組心功能及血流情況比較

術后1d，觀察組LVEDd、TMP分級、TIMI分級均明顯低于對照組（P＜0.05），LVEF高于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組心肌損傷指標比較（±s）

表1 兩組心肌損傷指標比較（±s）

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值術前52.15±7.83 89.32±11.91 17.30 0.00 cTnI（ng/mL）術后10min 67.63±10.10 110.19±15.09 15.55 0.00術后1d 40.34±5.81 70.70±8.89 18.96 0.00術前178.12±24.87 258.68±30.53 13.57 0.00 CK-MB（U/L）術后10min 205.93±27.30 331.02±36.32 18.26 0.00術后1d 124.51±18.73 190.16±27.64 13.04 0.00

表2 兩組血小板聚集功能比較（±s）

表2 兩組血小板聚集功能比較（±s）

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值血小板最大聚集指數術前38.45±5.84 48.31±7.53 6.86 0.00術后10min 52.34±6.82 64.02±8.43 7.16 0.00術后1d 40.82±4.62 52.47±7.47 8.80 0.00術前164.70±14.53 221.63±17.23 16.75 0.00 P2Y12反應單位術后10min 235.61±21.28 302.63±23.29 14.09 0.00術后1d 182.28±16.20 223.98±19.17 11.02 0.00

表3 兩組心功能及血流情況比較（±s）

表3 兩組心功能及血流情況比較（±s）

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值LVEDd（mm）38.29±4.26 41.52±4.34 3.40 0.00 LVEF（%）55.12±4.13 48.68±3.53 7.25 0.00 TMP分級2.93±0.43 2.17±0.34 9.20 0.00 TIMI分級2.88±0.40 2.20±0.29 9.13 0.00

3 討論

AIM患者由于不穩定斑塊破裂，繼發急性血栓形成，并完全阻塞血管。目前，PCI是挽救AMI的重要急診方案，其可可機械性將血管疏通，但手術操作可能會加重血管內皮損傷，對細胞內成分產生激活作用，促進血小板活化和聚集，進而增加支架內血栓形成風險。因此，急診PCI圍術期和術后需要長期服用抗血小板藥物，而臨床多以阿司匹林為基礎的二聯抗血小板藥物是采用的抗血小板治療方案，但仍有部分病人發生再次心血管事件，多數學者認為這與患者對氯吡格雷藥物的抵抗相關。氯吡格雷需通過肝CYP450酶的代謝反應后生成的活性代謝物，并與血小板的二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y12不可逆性結合后才能起到抑制血小板聚集作用，導致抗血小板作用起效較慢。因此，探索PCI圍手術期更為有效的抗血小板治療方案已成為臨床醫師關注的重點問題。

替格瑞洛為新型環戊基三唑嘧啶類藥物，不易受到CYP2C19基因多態性影響[4]，這彌補了氯吡格雷用于心血管疾病治療時的缺陷，減輕患者對該藥的抵抗，故具有更強、更快的抗血小板作用。本研究結果顯示，觀察組術前及術后10min、1d的cTnI、CK-MB水平均明顯低于對照組，證實替格瑞洛在減輕心肌細胞損傷方面的作用優于氯吡格雷。本次進一步對患者心功能、心肌血流灌注等情況分析發現，觀察組術后1d的LVEDd、TMP分級、TIMI分級均明顯低于對照組，LVEF高于對照組，提示替格瑞洛可有效改善心肌血流灌注，并增強心臟舒縮功能。有文獻[5]報道，替格瑞洛本身具有抗血小板的生物學活性，不僅可拮抗血小板經由ADP途徑的聚集并發揮抗血小板聚集作用，亦能夠可逆性結合P2Y12受體，無需經過肝臟代謝酶的生物轉化即可發揮抗血小板效應，故服用藥物期間在病人體內迅速起效，且可持續抑制血小板聚集。由此筆者推測，替格瑞洛可通過抑制血小板聚集來保護心肌細胞。本次顯示，觀察組術前及術后10min、1d的血小板最大聚集指數、P2Y12反應單位均明顯低于對照組，提示替格瑞洛對血小板聚集、粘附具有更為強效的抑制作用，這亦證實了上述推論。

綜上所述，替格瑞洛治療急性心肌梗死的心肌保護效應優于氯吡格雷，前者對血小板聚集的抑制作用更強效，有助于發揮心肌保護效應，值得臨床推薦。