量化評估策略對呼吸衰竭輔助通氣治療的影響

盛林丹

（寧波市醫療中心李惠利東部醫院，浙江 寧波315040）

呼吸衰竭是因各種原因導致的肺通氣與換氣功能障礙，造成急性缺氧與二氧化碳潴留，臨床主要表現為呼吸困難與呼吸抑制，治療原則在于維持及恢復患者呼吸功能[1]。呼吸機輔助通氣可提高患者通氣量，緩解缺氧與高碳酸血癥，但機械通氣中人工氣道的建立與呼吸機的使用給患者造成強烈的應激反應，影響依從性[2]。常規護理干預因缺乏針對性，干預效果較差。量化評估策略下的護理干預建立在準確評估患者病情的基礎上，通過對護理人員合理配置、護理頻率的調整，最大限度地保障護理干預的針對性與時效性[3]。本文采取隨機對照研究的方法，探討量化評估的護理干預對呼吸衰竭患者治療依從性及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年12月-2017年6月呼吸衰竭接受無創輔助通氣治療的142例患者，其中男 84 例，女 58 例，年齡 30-76 歲，平均（56.0±7.2）歲。納入標準：（1）均符合呼吸衰竭診斷標準[4]，即血氧分壓（PaO2）≤60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）≥50mmHg；（2）具有正常溝通、交流、理解能力；（3）經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。排除標準：（1）嚴重器質性疾病者；（2）合并呼吸道感染者；（3）上呼吸道梗阻、縱隔氣腫者。將入組患者隨機分為量化評估護理組和對照組，每組各71例。兩組性別、年齡、基礎疾病、文化程度、經濟狀況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表1。

1.2 方法 所有患者均根據原發病因給予吸氧、抗感染、糾正酸堿平衡與電解質紊亂、營養支持等對癥治療。對照組進行無差別的整體護理干預，包括心理干預、呼吸機與呼吸道護理、營養干預、并發癥預防。量化評估護理組給予量化評估策略下的護理干預。具體護理方法：（1）評估。入院當天采用急性生理及慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）[5]進行評估，包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，參照陳敏等[6]文獻資料，根據APACHEⅡ評分結果分為三個護理等級：二級護理＜18分，一級護理18-25分，特級護理＞25分；（2）人員配備。根據護士學歷、工作經驗、職稱將護士分為一級護士、二級護士、三級護士。一級護士包括主管護師與護師，二級護士包括護師與有多年工作經驗的護士，三級護士包括低年資護士或進修護士。根據護理等級配備護理人員，二級護理：三級護士1名；一級護理：二級護士1名；特級護理：一級護士1名+三級護士1名。（3）護理干預。①心理干預：對照組給予一般心理干預，與患者一對一地溝通，化解患者焦慮、抑郁、恐懼情緒；量化評估護理組根據護理等級給予分層心理干預：二級護理采用開導、溝通的方法；一級護理則加強對患者心理狀態的分析；特級護理除一對一的心理干預外，還應向患者家庭介紹心理護理干預方法，要求家屬給予患者情感支持。②呼吸機與呼吸道護理：呼吸機護理包括檢查配置、氧氣、鼻面罩等，呼吸道護理主要指導患者進行有效咳嗽、叩背等。二級護理、一級護理采用巡查的方法觀察患者生命體征的變化，特級護理則要求護士守候在病床旁，隨時觀察患者體征變化。③營養干預：指導患者多吃維生素、蛋白類含量較高的食品，禁食刺激性與油膩食物，多吃蔬菜與水果，特級護理請營養師評估后制定營養干預方案。④并發癥預防：指導患者預防胃腸脹氣、鼻腔與眼部干燥、局部皮膚受損、呼吸機相關性肺炎。特級護理除指導示范以外，還應幫助患者進行胃腸減壓、按摩受壓迫部位、使用生理鹽水浸潤棉簽擦拭鼻腔等。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標 （1）依從性。治療1周后，比較兩組依從性，參照雷昊等[7]文獻資料將依從性分為三個等級：完全依從，能夠按時保質接受通氣治療與護理；一般依從，在家屬與醫務人員督促下接受通氣治療護理；不依從，拒絕接受通氣治療與護理。依從=完全依從+一般依從；（2）血氣指標。治療前以及治療1周后采集動脈血檢測PaO2、PaCO2、血氧飽和度（SaO2）；（3）臨床療效。治療前及治療1周后參照《呼吸衰竭的臨床診斷與治療》[4]進行評價。顯效：治療后臨床癥狀消失，血氣指標恢復正常；有效：臨床癥狀與血氣指標明顯緩解（臨床癥狀、血氣指標改善率超過70%）；無效：臨床癥狀與血氣指標無變化或加重。總有效=顯效+有效；（4）并發癥。統計胃腸脹氣、眼睛干澀、吸入性肺炎等發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 依從性 治療1周后，量化評估護理組依從率98.59%，明顯高于對照組的88.73%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療依從性比較[n（%）]

2.2 血氣分析 治療1周后，將量化評估護理組動脈血PaO2、SaO2較對照組明顯升高，PaCO2明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較發現，兩組治療后，PaO2、SaO2水平均明顯高于治療前，PaCO2明顯低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.01）。 詳見表 3。

2.3 臨床療效 治療1周后，量化評估護理組有效率（94.37%）明顯高于對照組（83.10%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 4。

2.4 并發癥 量化評估護理組發生胃腸脹氣1例，眼睛干澀2例，呼吸機相關性肺炎2例；對照組出現胃腸脹氣3例，眼睛干澀6例，呼吸機相關性肺炎5例。胃腸脹氣者予腹部按摩，眼睛干澀者予滴眼藥水緩解，呼吸機相關性肺炎對癥抗感染治療1～2天后癥狀緩解，不影響機械通氣治療。量化評估護理組并發癥發生率 （7.04%）明顯低于對照組（19.72%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血氣分析（±s）

表3 兩組治療前后血氣分析（±s）

與對照組比較 *P＜0.05，與治療前比較△△P＜0.01

PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后量化評估護理組 71 53.23±7.12 85.36±6.24△△* 70.21±8.24 50.36±6.23△△* 83.45±9.24 95.12±4.36△△*對照組 71 54.05±7.24 80.45±6.56△△ 69.85±7.56 57.62±7.26△△ 84.12±9.18 90.45±6.52△△組別 n

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

呼吸衰竭是一種因缺氧、二氧化碳潴留導致的多臟器功能紊亂綜合征，缺氧可導致中樞神經系統障礙、心律失常、心力衰竭，二氧化碳潴留可引起酸堿平衡失調、肺性腦病，甚至循環系統障礙[8]，呼吸機輔助通氣是其有效治療手段。呼吸衰竭者機械通氣依從性低下，與患者性別、年齡、臨床癥狀、文化程度等因素相關[9]。如何提高呼吸機輔助通氣治療的依從性是護理工作的關注點。

有關呼吸衰竭機械通氣患者護理干預方法很多，如預防性護理[10]、“一病一品”護理[11]、循證護理[12]、專職化小組護理[13]等，不可否認，這些護理方式對提高患者治療依從性、保障通氣質量、預防并發癥等均有積極的應用價值。但仔細分析發現，這些護理方式都是從呼吸衰竭機械通氣一些共性方面出發，未充分結合個體癥狀，導致護理效果參差不齊。對患者的分層管理與對護理人員的分層配置是護理干預科學管理發展總體趨勢，一方面實現護理人員的差異化管理，另一方面能夠保障護理效果的針對性與時效性[14-15]。APACHEⅡ是目前臨床廣泛應用的危重病情評分系統，分值越高，表明病情越嚴重。本文采用APACHEⅡ對患者進行評估，將呼吸衰竭輔助通氣患者分為二級護理、一級護理、特級護理三個等級，同時配備不同層級、不同比例的護理人員，在心理護理、呼吸機與呼吸道護理、營養干預、并發癥預防上均給予具有差異性個體化的護理措施。結果表明，量化評估護理組治療依從率明顯高于對照組。

機械輔助通氣治療呼吸衰竭常發生腹脹、眼干、呼吸機肺炎等并發癥，且與疾病嚴重程度明顯相關[16]。APACHEⅡ評分可預測患者并發癥發生風險，有助于識別護理風險。基于量化評估下的護理干預首先在人力資源上得到了保證，二是護理干預在保證具體護理內容同質性時強化了護理的差異性，明顯提高了護理干預效果[17]。作者在具體實踐中得出，對于呼吸衰竭輔助通氣特級護理，要求患者根據自身癥狀有意識地進行胃腸減壓、按摩受壓迫部位等，可明顯減少胃腸脹氣等并發癥的發生。

本文結果表明，量化評估策略下的護理干預有助于提高呼吸衰竭輔助通氣的治療依從性、改善血氣指標、減少相關并發癥、提高臨床療效。