根管治療期間急癥與牙髓活力狀態的關系

楊翼 ，胡健來 ，楊夢馨 ，董研

（1.桐鄉市中醫醫院，浙江 桐鄉314500；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州310009）

根管治療是當今治療牙髓病和牙根尖周病最常用且有效的方法，完善的根管治療不但能恢復患者的咀嚼功能，還為患牙的保存、牙列缺損的修復提供保障。根管治療中常遇到根管預備后患牙區局部腫脹、疼痛需要立刻復診、急診處理的情況，即根管治療期間急癥 （Endodontic Interappointment emergencies，EIAE）[1-2]，發生率為 1.4%～14.3%[3]。 引起根管預備后疼痛的因素有很多，本文就根管治療期間急癥與牙髓活力狀態的關系進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-12月桐鄉市中醫醫院口腔科就診的患者160例（160顆患牙），男92例，女68例；前牙42顆，雙尖牙68顆，磨牙50顆；上頜牙67顆，下頜牙93顆。納入標準：（1）年齡18-50歲，患牙無牙髓治療史；（2）否認高血壓、糖尿病、心臟病、血液系統疾病等病史；（3）根管治療前后未服用抗生素等其他藥物；（4）確診為牙外傷、急/慢性牙髓炎、根尖周炎、牙髓壞死或化膿性牙髓炎等，需行根管治療；（5）臨床檢查無牙周炎，松動Ⅰ度以內；（6）牙齦無竇道；（7）根管治療前患牙拍攝根尖片，已排除明顯鈣化、極度彎曲的根管。根尖周炎患牙可有根尖陰影；（8）根管預備術前無明顯疼痛或腫脹。用牙髓電活力測試儀（得悅牙髓活力測試儀DY310，湖南長沙）測定牙髓電活力，同時配合牙髓溫度測試。牙齒對刺激無反應者判定為壞死組 （86例），對刺激有反應者判定為有活力組（74例）。 壞死組男 50例，女 36例，年齡（35.0±9.7）歲；活力組男 42 例，女 32 例，年齡（32.0±10.3）歲，兩組性別、年齡一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有病例由同一牙體牙髓專科醫生完成，上橡皮障（康特Hygenic，瑞士）。對活髓牙在局麻下用瑪尼拔髓針拔除牙髓后行根管預備，死髓牙直接行根管預備。兩組根管預備方法及沖洗消毒藥物均相同。去除根管上段初始曲度后，先用馬尼10#或15#擴大針作為初尖銼，用根管長度測量儀（RAYPEX 6，VDW公司，德國）并輔助拍根尖片確定根管的工作長度。在根管工作長度內使用Mtwo鎳鈦銼 （VDW公司，德國）、silver機用馬達（VDW公司，德國）行根管預備。一般前牙及前磨牙擴大至35#或40#，磨牙擴大至25#或30#。每換一根擴大針，用3%次氯酸鈉根管沖洗液（Beyond EndoPrep，美國加州）及專用根管沖洗針筒緩慢沖洗，去除碎屑；最后一步使用17%EDTA沖洗液（META BIOMED，韓國）沖洗根管并輔助超聲蕩洗，去除根管內壁玷污層；使用吸潮紙尖干燥根管，根管內封氫氧化鈣糊劑（義獲嘉Apexcal，列支敦士登公國），髓腔暫封，封藥后攝根尖片，確認根管封藥到位。術后隨訪10天觀察有無腫脹、疼痛發生。

1.3 評定標準 根據Walton[2]的定義，患者在根管治療期間或治療后5天內出現局部疼痛和 （或）腫脹，并且嚴重影響患者生活而需要急診處理，檢查有叩痛，則判定為EIAE。反之則評定為無痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理。計數資料用百分率表示，并采用χ2檢驗。

2 結果

隨訪發現，急癥的發生時間一般于根管預備后當日或次日，本組發生率為6.9%。壞死組疼痛發生率（10.5%）高于活力組（2.7%），即壞死組急癥發生率較高（P＜0.05）；壞死組的磨牙疼痛率較活力組高（P＜0.05）。 詳見表 1。

表1 根管預備封藥后兩組EIAE發生情況[n（%）]

3 討論

根管治療期間急癥通常于根管預備后發生，發生率為5.0%～7.1%[3-4]，其最主要的因素是微生物感染。Torabinejad等[5]對1000例EIAE患者和1000例無癥狀的根管治療患者進行比較，認為EIAE的發生與年齡、性別、牙位、術前疼痛、過敏反應、根尖周病損、竇道、根管再治療、止痛藥都相關。但是Alacam等[6]針對有癥狀和無癥狀的牙髓壞死的患牙進行研究，表明EIAE的發生與性別、年齡、病損的直徑、服用藥物、術前有無疼痛均無相關性，但與牙髓狀態和上下頜牙有關。兩種觀點的差異可能與研究對象的牙髓活力狀態不同有關。本研究EIAE的發生率為6.9%，其中壞死組EIAE的發生率為10.5%，顯著高于活力組（P＜0.05），表明牙髓壞死的患牙較有活力者更易發生EIAE。根管感染情況下，如牙髓壞死、根尖周炎、急性化膿性牙髓炎時，髓腔和根管內往往積聚了大量的細菌、毒素、牙髓組織的分解產物，這些物質在根管預備時易被帶出根尖孔或根管預備后仍然留存較多，引起根尖周組織的炎癥反應。Hashioka等[7]發現，根管治療期間發生疼痛的根管中厭氧菌數量顯著高于無疼痛根管，而厭氧菌所包含的玻璃酸酶、膠原酶和溶血素等具有抗原特性，可引起變態反應，是引起臨床患牙疼痛和局部腫脹的重要因素。

因此，及時有效地清除根管內細菌及其產物是預防疼痛的關鍵。研究表明，選擇ProFile鎳鈦機動預備可減少根尖孔的殘屑推出，顯著降低術后的疼痛[8]。另外，超聲沖洗能有效去除牙本質碎屑和玷污層，清除普通器械難以到達的牙本質小管、彎曲細小根管和側支根管內的細菌、碎屑等物質，從而快速徹底地清除聚集在根管內的感染物質[9]，能有效預防根管治療過程中的急癥。

此外本文顯示，磨牙的EIAE發生率顯著高于前牙及前磨牙。這與Torabinejad等[5]和Glennon等[10]的研究結果類似。前牙根管較粗、直，且多為單根管，根管預備時器械不易超出根尖孔，而后牙根管形態復雜，且含細小、彎曲的根管，操作困難，致使根管預備及沖洗不徹底，且稍有不慎器械即易超出根尖孔，將根管內的壞死物質、細菌、毒素等推向根尖區，導致急性根尖周炎的發生[11-14]。而Azim等[15]對納入研究的951例初診即行徹底的機械-化學預備的病例進行統計分析發現，磨牙、前磨牙、前牙的EIAE發生率之間并沒有顯著性差異，與上下頜位置亦無顯著性差異。本文中牙位是EIAE發生的影響因素之一，以后尚需更多強有力的證據來支持這一觀點。