輸卵管積液的多排螺旋CT征象分析

陳玲芝，方權(quán)

（義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

輸卵管積液是女性盆腔炎性病變的常見類型之一，常導(dǎo)致宮外孕、不孕不育、下腹部痛、發(fā)熱、痛經(jīng)及消化道惡心、嘔吐等癥狀。以往依賴臨床病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷，也有通過陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVUS）進(jìn)行診斷，TVUS 易受腸道氣體的干擾，對輕、中度積水的輸卵管檢出率低，且有器械侵入，給患者造成不適[1]。而MRI對輸卵管積液的診斷僅有少量初步研究，加上嚴(yán)重的輸卵管積液常呈囊狀表現(xiàn)，故MRI診斷誤診較多[2-4]。本文通過多排螺旋CT（multi-detector spiral CT，MDCT）的橫斷面原始薄層圖像，結(jié)合多平面重組（multi-planar reformation，MPR）后處理技術(shù)，旨在提高CT對該病的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年5月-2015年5月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管積液的患者68例，年齡 18～62 歲，平均（36±13）歲。其中 9 例絕經(jīng)，其余月經(jīng)正常。既往有人流史17例，剖宮產(chǎn)史13例，陰道炎史31例，子宮輸卵管造影史5例，闌尾炎病史2例。臨床表現(xiàn)為有陣發(fā)性腹痛46例，月經(jīng)不調(diào)18例，體檢時發(fā)現(xiàn)4例，無明顯臨床癥狀。

1.2 MDCT掃描方法 囑患者平靜呼吸下屏氣，掃描范圍為劍突至恥骨聯(lián)合下方。68例均進(jìn)行MDCT三期增強(qiáng)掃描，即平掃及動脈期、靜脈期和延遲期；14例為TOSHIBA Aquilion16排螺旋CT檢查，54例為TOSHIBA Aquilion64排螺旋CT檢查。掃描層厚3mm，螺距1.0，管電壓120kV，管電流258mA。平掃后經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑（優(yōu)維顯 370，3mL/s，80～100mL 或 1.0～1.5mL/kg）；監(jiān)測降主動脈第10胸椎水平達(dá)210HU時自動動脈期掃描，動脈期掃描完成后35～40秒行靜脈期掃描，靜脈期掃描結(jié)束后120秒延遲期掃描。

1.3 圖像分析 記錄患者年齡、性別、病灶形態(tài)、最大徑、平掃及增強(qiáng)掃描后不同時期的病灶實(shí)質(zhì)成分及病灶內(nèi)部密度、強(qiáng)化程度、管壁厚度，周圍結(jié)構(gòu)等情況。對病灶行MPR曲面重建找到子宮與卵巢之間的聯(lián)系。CT圖像通過圖像工作站閱讀分析。

2 結(jié)果

病灶均位于盆腔子宮旁；雙側(cè)發(fā)病45例，單側(cè)發(fā)病23例。病灶形態(tài)：呈迂曲管狀（Ⅰ型，圖1）38例；呈多囊狀（Ⅱ型，圖2）25例，囊狀病灶間通過薄層圖像或MPR多方位重建均能發(fā)現(xiàn)各囊之間有直接相通的部位或局部相連的管壁；呈巨大單囊（Ⅲ型，圖3）3例，小單囊（Ⅳ型）2例，單發(fā)囊狀病灶與子宮角或輸卵管傘部可見杯口征象（圖4）。病灶大?。鹤畲竽覡畈≡罴s12cm×15cm×19cm，最小為0.8cm×1cm×1.2cm。多發(fā)囊狀為大小不一的囊狀結(jié)構(gòu)；迂曲管狀為粗細(xì)不一的管條狀結(jié)構(gòu)。病灶大部分邊緣較清晰，部分可有粘連，邊緣欠光整；內(nèi)壁一般較光整，部分病灶稍毛糙，無壁結(jié)節(jié)。壁厚1～5mm，部分病例可見盆腔積液。病灶密度：平掃病灶內(nèi)為均勻密度，CT值0～30HU，增強(qiáng)后內(nèi)部病灶無強(qiáng)化，壁均勻強(qiáng)化。

3 討論

輸卵管積液由多種病原體經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，累及輸卵管，引起輸卵管炎癥和粘連，導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)側(cè)阻塞，隨后漿液、血液或膿液在輸卵管內(nèi)不斷積聚而成[5]；也可由周圍炎癥蔓延至輸卵管，致輸卵管炎癥，與周圍組織粘連，導(dǎo)致輸卵管積液。

圖1A-1B 左側(cè)輸卵管積液，可見迂曲輸卵管（Ⅰ型）。

圖2A 兩側(cè)輸卵管積液（Ⅱa型），壁相互粘連，但囊狀結(jié)構(gòu)間可見互通的地方（箭頭）。

圖2B 輸卵管積液呈多囊狀，壁薄，兩側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后（Ⅱb型）。

圖3A 節(jié)育環(huán)異位、斷裂，子宮角區(qū)粘連，右側(cè)輸卵管巨大囊狀擴(kuò)張、積液（箭頭）（Ⅲ型）。

圖3B 右側(cè)輸卵管巨大囊狀擴(kuò)張、積液（Ⅲ型），左側(cè)小囊狀擴(kuò)張、積液（Ⅳ型）；盆腔少量積液。

圖4A MPR冠狀位重建圖像，右側(cè)迂曲輸卵管積液（Ⅳ型）；左側(cè)為囊狀輸卵管擴(kuò)張、積液（Ⅱa型），與左側(cè)子宮角區(qū)可見杯口征象（箭頭）。

圖4B 左側(cè)輸卵管囊狀擴(kuò)張、積液，于傘部可見杯口征象（箭頭）（Ⅳ型）。

3.1 MDCT表現(xiàn) 根據(jù)病灶的CT平掃表現(xiàn)分為四種類型。Ⅰ型為迂曲管狀型，子宮兩側(cè)或單側(cè)迂曲管狀結(jié)構(gòu)，管徑可以粗細(xì)不均勻，管壁厚度1～5mm，管腔內(nèi)密度較水密度稍高（＞30HU），此型較為常見（圖1A、1B）。由于輸卵管系膜長度固定，不能隨輸卵管的擴(kuò)張而相應(yīng)延長，故積液擴(kuò)張輸卵管向系膜側(cè)彎曲、折疊，此征象可作為輸卵管擴(kuò)張的標(biāo)志[6]。Ⅱ型為多發(fā)囊狀型，此型又分為節(jié)段性囊狀Ⅱa型（圖2A）和多發(fā)融合的大小不等囊狀Ⅱb型 （圖2B）兩種，均表現(xiàn)為子宮兩側(cè)或單側(cè)或盆腔區(qū)多發(fā)大小不等的囊狀影，但是Ⅱa型通過MPR多方位重組，仔細(xì)觀察均可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性囊狀結(jié)構(gòu)相聯(lián)系區(qū)，外壁為相互延續(xù)同一管壁，囊狀結(jié)構(gòu)間為局部狹窄的官腔，此型管壁較厚，為3～5mm；Ⅱb型通過MPR多方位重組，均可發(fā)現(xiàn)囊狀影之間有互通。兩型均有炎性局部黏連而成的節(jié)段性囊狀擴(kuò)張表現(xiàn)，或?yàn)槎喟l(fā)融合的大小不等囊狀結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，此型盆腔積液多見，囊性密度較Ⅰ型高10HU左右。Ⅲ型（圖3A、3B）為巨大囊性病灶型，表現(xiàn)為巨大囊性改變、壁薄、CT值低，但仔細(xì)觀察該型可發(fā)現(xiàn)囊性病灶與子宮角或輸卵管傘部區(qū)可見杯口狀征象，推測與子宮角或輸卵管傘部局部粘連、阻塞內(nèi)部漿液或膿液不斷分泌，以致張力增加有關(guān)。Ⅳ型（圖4A、4B）為小囊狀型，該病灶顯示小囊狀影，長徑＜3cm，也可見小杯口征象。

3.2 增強(qiáng)表現(xiàn) 所有病灶內(nèi)部密度均勻、無強(qiáng)化，大部分病灶外緣較清晰，部分病灶可有粘連，邊緣欠光整。內(nèi)壁一般較光整，部分病灶稍毛糙，但無壁結(jié)節(jié)。壁厚1～5mm。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 Ⅰ型為迂曲管狀型。根據(jù)子宮角旁“S型”、“C型”連續(xù)的管狀囊性密度影可以明確診斷。有時需與盆腔、腸管積液相鑒別，腸管積液范圍較廣、腸壁較厚、管腔擴(kuò)張較均勻。需與乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)相鑒別，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為急腹癥，臨床癥狀重，管腔擴(kuò)張明顯，可見“咖啡豆”等征象。右側(cè)輸卵管積液應(yīng)與闌尾炎相鑒別，闌尾位置較高，位于髂窩區(qū)，與盲腸相連，可以鑒別。與輸卵管癌相鑒別，輸卵管癌發(fā)病率較低，發(fā)病年齡偏大，起源于黏膜，實(shí)性生長為主，管腔內(nèi)可有積液、積血，晚期可突破管壁，壁較厚，且厚薄不均勻，可見不均勻強(qiáng)化，配合實(shí)驗(yàn)室檢查CA125升高可以鑒別。

3.3.2 Ⅱ型為多發(fā)囊狀型。此型應(yīng)與卵巢囊腺瘤、囊腺癌相鑒別。囊腺瘤多發(fā)生于中老年婦女，臨床癥狀不明顯；囊腺癌的病灶壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，腹盆腔積液明顯；無論囊腺瘤、囊腺癌各囊之間均為獨(dú)立結(jié)構(gòu)，無互通，這點(diǎn)可與輸卵管積液鑒別，且病變位于卵巢，位置離子宮略遠(yuǎn)。

3.3.3 Ⅲ、Ⅳ型為囊性型。與單純卵巢囊腫、盆腔囊腫、巨輸尿管、子宮內(nèi)膜異位癥、黃體囊腫等相鑒別。卵巢單純囊腫壁顯示光滑，多呈類圓形，位置與子宮較遠(yuǎn)，無杯口征象；盆腔囊腫最常見為盆腔炎癥的繼發(fā)膿腫，腔內(nèi)密度較高，可有軟組織密度成分，壁可厚薄不均，與周圍分界不清，與輸卵管積液有子宮角旁固定走形區(qū)分，且盆腔囊腫有其他臟器的原發(fā)炎癥；巨輸尿管表現(xiàn)為輸尿管囊腫延遲掃描，與膀胱關(guān)系密切，可鑒別；系膜囊腫與子宮附件可以分開，可以作為鑒別點(diǎn)；子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)部密度不均勻，可有出血，密度稍高，不同生理周期復(fù)查CT病灶可發(fā)生相應(yīng)變化。黃體囊腫為卵泡排卵后殘存卵泡壁的顆粒細(xì)胞與卵泡膜細(xì)胞分化轉(zhuǎn)變?yōu)辄S體細(xì)胞，直徑＞3cm時為黃體囊腫，黃體囊腫密度稍高，可有出血，黃體血管豐富增強(qiáng)時明顯強(qiáng)化，且周圍可見明顯強(qiáng)化的血管影。

總之，輸卵管積液在MDCT有特征性的表現(xiàn)，在盆腔區(qū)囊性病灶，根據(jù)MDCT及多方位重建，觀察囊性病灶相互關(guān)系，找到相通部位，呈C型、S型彎曲或迂曲的管狀結(jié)構(gòu)，根據(jù)囊性病灶與子宮角或輸卵管傘部間的杯口征象，以及根據(jù)病灶內(nèi)部無強(qiáng)化的特性，均可明確診斷。