胎盤間葉發(fā)育不良3例臨床病理分析

劉素貞，陸曉青

（1.衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000；2.紹興市立醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

胎盤間葉發(fā)育不良（PMD）是一種病因不明的罕見胎盤疾病，又稱假性部分性葡萄胎或血管畸形，導(dǎo)致的不良后果多與胎兒相關(guān)，多伴發(fā)胎兒畸形及圍產(chǎn)兒發(fā)育不良[1-2]。影像學及巨檢易與部分性水泡狀胎塊混淆，本文報道3例PMD，結(jié)合文獻復(fù)習，旨在提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對PMD的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索衢州市婦幼保健院2013年8月-2018年1月2080例胎盤病理檢查中診斷為PMD的患者3例，年齡23-27歲。例1，因“停經(jīng)36+周，陰道分泌血性物1小時”于2013年8月6日入院待產(chǎn)。孕期口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）空腹5.11-餐后1小時9.23-餐后2小時6.52mmol/L，既往無糖尿病史，診斷為“妊娠期糖尿病”。予飲食控制及適當活動，監(jiān)測血糖基本正常。入院后B超示：胎盤局部明顯增厚，內(nèi)呈蜂窩狀改變，可探及血流信號，診斷考慮胎盤間葉發(fā)育不良，胎盤部分性葡萄胎待排。入院后陰道分娩一女嬰，出生時1分鐘、5分鐘Apgar評分均為10分，體質(zhì)量2200g，肉眼外觀成熟，未見明顯畸形。分娩后隨訪1年，產(chǎn)婦和胎兒均健康。例2，因“停經(jīng)39+周，自覺胎動消失1小時”于2016年10月21日入院。入院后彩超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎盤增厚，探及蜂窩狀團塊，邊界欠清，未見明顯血流信號，診斷考慮胎盤增厚原因待查。入院后陰道娩出一女嬰，出生時1分鐘Apgar評分為8分，5分鐘Apgar評分為10分，體質(zhì)量2600g，外觀成熟無畸形，隨訪至產(chǎn)后半年，母女均體健。例3，因“停經(jīng)30+周，自覺胎動消失2天”于2018年1月5日入院。入院后超聲提示宮內(nèi)死胎。經(jīng)利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，陰道娩出一死男嬰，外觀未見明顯異常，家屬拒絕尸檢，引產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦失訪。

1.2 方法 娩出胎盤經(jīng)10%中性福爾馬林固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察，高年資醫(yī)生復(fù)片。免疫組化采用EnVision兩步法，一抗：P57，CK7，Ki-67，CD34，E-Cadherin 購自 福 州邁新公司。所有標本均進行D-PAS染色。免疫組化均設(shè)置陰陽性對照，P57和Ki-67表達陽性染色均定位于細胞核，CK7表達陽性染色定位于細胞質(zhì)，CD34表達陽性染色定位于細胞膜/胞質(zhì)，E-Cadherin表達陽性染色定位于細胞膜。以出現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒為陽性，無著色為陰性。

2 結(jié)果

2.1 大體表現(xiàn) 送檢3例胎盤厚度、質(zhì)量與同齡胎盤對比均有增加。本文3例胎盤大小分別為19.0cm×16.0cm×4.5cm、23.0cm×20.0cm×3.5cm、17.0cm×14.5cm×3.5cm， 質(zhì)量分別為 610g、624g、540g。胎兒面臍帶根部均靜脈明顯充盈、怒張且極度迂曲（圖1A），部分被覆膠凍樣物及附著暗褐色血凝塊。胎盤切面見大小不等的水泡（圖1B），水泡直徑 0.8～2.5cm。

2.2 鏡下表現(xiàn) 胎盤主要由兩種絨毛混雜組成，部分為擴張干絨毛，伴黏液樣間質(zhì)及黏液池形成，見顯著的厚壁肌性血管。未見滋養(yǎng)細胞增生及滋養(yǎng)細胞包涵體（圖2）與孕周相符的正常終末絨毛夾雜在擴張干絨毛間。其中例1胎盤可見伴局部層狀血栓形成。

2.3 免疫組化 免疫組化P57僅在水腫的細胞滋養(yǎng)細胞中表達（圖3），而絨毛間質(zhì)細胞常不表達，3例Ki-67增殖指數(shù)分別為＜1%（圖4）、12%、5%。 絨毛水池襯覆細胞 CK7（+），E-Cadherin（+），提示其非滋養(yǎng)細胞來源；CD34在異常絨毛外周小血管（+），而水池內(nèi)襯細胞（-），證實其非血管內(nèi)皮來源。

3 討論

圖1 胎盤大體表現(xiàn)。1A：胎盤胎兒面羊膜下見擴張的血管，扭曲明顯；1B：胎盤切面見廣泛的水泡狀結(jié)構(gòu)。

圖2 胎盤間葉發(fā)育不良鏡下表現(xiàn)。2A：干絨毛顯著擴張呈囊狀，并含疏松結(jié)締組織和池樣結(jié)構(gòu)（HE×100）；2B：干絨毛未見滋養(yǎng)細胞增生（HE×200）；2C：未見絨毛滋養(yǎng)細胞包涵體（HE×100）。

圖3 水腫絨毛的細胞滋養(yǎng)細胞中P57（+），絨毛間質(zhì)細胞中 P57（-）。 （EnVison×100）

圖 4 Ki-67 增值指數(shù)＜1%（EnVison×100）

PMD是一種病因不明的罕見胎盤疾病，又稱假部分性水泡狀胎塊或血管畸形，有報道其發(fā)病率為0.02%～0.20%[3-4]。本文收集2080例產(chǎn)婦中確診PMD 3例，檢出率為0.14%，這一概率與報道相似。PMD由Moscos等[5]于1991年首先描述，Heazell等[6]復(fù)習85例PMD，其中13例 （15%）胎兒合并Beckwith-Wiedemann綜合征，41例（48%）伴胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）征象，12 例 （14%）確診 IUGR，且表現(xiàn)出一定的女性優(yōu)勢。相關(guān)研究推測PMD發(fā)生可能與BWS復(fù)合體（11p15.5）或X染色體相關(guān)[7]。本文3例中除外1例宮內(nèi)死胎為男嬰，其余均為女嬰，其中例1為早產(chǎn)，新生兒外觀及各項檢查未見明顯異常。隨訪母女均體健，未發(fā)現(xiàn)新生兒巨舌、臍膨出等異常。

PDM多無特異性臨床表現(xiàn)，一般由超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)與部分性葡萄胎類似易誤診。本文3例僅1例B超診斷考慮胎盤間葉發(fā)育不良，其余2例均依靠病理診斷。PMD巨檢與鏡下有較明顯特征性改變，主要表現(xiàn)為：（1）胎盤大小及質(zhì)量均增加，胎兒面絨毛膜血管擴張迂曲，似有膠樣物質(zhì)包繞，在超聲中表現(xiàn)為胎盤增厚；（2）鏡下可見局灶絨毛擴張、水腫，部分絨毛間質(zhì)黏液樣變，在超聲表現(xiàn)為蜂窩狀團塊的改變；（3）無滋養(yǎng)細胞增生及絨毛滋養(yǎng)細胞包涵體；（4）P57僅在水腫絨毛的細胞滋養(yǎng)細胞中表達，而絨毛間質(zhì)細胞不表達[8]。本組2例超聲檢查均提示胎盤增厚，且可見蜂窩狀團塊改變，與上述表現(xiàn)相符。

鑒別診斷：（1）部分性水泡狀胎塊。相對于PMD的2倍體核型，部分性水泡狀胎塊胎兒及水泡通常為雙雄三倍體核型，胎兒常伴體表及主要臟器的缺陷，導(dǎo)致胎兒在早孕期的死亡。部分性葡萄胎鏡下同樣可見兩類絨毛，但病變的絨毛常為中間型絨毛及終末絨毛，滋養(yǎng)細胞輕度增生，滋養(yǎng)細胞包涵體可見。免疫組化P57在細胞滋養(yǎng)細胞和絨毛間質(zhì)細胞均表達。而PMD的P57僅在水腫絨毛的細胞滋養(yǎng)細胞中表達，而絨毛間質(zhì)細胞常不表達[9]。本文1例曾考慮部分性葡萄胎可能，最終病理確診為PDM。（2）完全性葡萄胎合并正常胎兒。該疾病胎兒為雙親二倍體，而水泡幾乎都是父性二倍體，超聲圖像為境界清楚的正常胎盤及與其附著的水泡。組織學特征為絨毛水腫伴液化池形成，伴滋養(yǎng)細胞增生。免疫組化P57在滋養(yǎng)細胞及絨毛間質(zhì)細胞均不表達。

PDM對孕婦及胎兒均有影響，以影響胎兒為主，預(yù)后較表型葡萄胎佳，多數(shù)早期無特異性臨床表現(xiàn)，常伴圍產(chǎn)兒發(fā)育不良。國內(nèi)外文獻報道此類疾病最多見的核型為46，XX，多數(shù)伴有胎兒生長受限、早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎，還可合并BWS綜合征、貧血等[10-11]。本文3例中1例為宮內(nèi)死胎，1例早產(chǎn)。PDM對孕婦的影響主要在于胎盤體積過大，胎盤血管分布異常后引起的妊娠期高血壓、羊水過多以及妊娠期糖尿病及先兆子[12]。本文1例產(chǎn)婦合并妊娠期糖尿病。

PDM較為罕見，易與部分性水泡狀胎塊混淆，診斷以病理檢查為主。產(chǎn)婦及時完善各項產(chǎn)前檢查可降低胎兒死亡率。作者認為臨床考慮PDM時應(yīng)對產(chǎn)婦進一步行羊水穿刺，檢測胎兒核型，如胎兒核型正常，則嚴密監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，及時終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。