腎嫌色細胞癌影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

朱國方 ，呂單玲 ，許興鋼 ，王國偉 ，楊建峰 ，李懷峰

（1.紹興市立醫(yī)院，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

腎嫌色細胞癌 （chromophobe cell renal carcinoma，CCRC）與腎嗜酸細胞腺瘤（renal oncocytoma，RO）均為少見的腎上皮性腫瘤亞型，分別占全部腎臟腫瘤的3%～7%、6%～8%[1]。CCRC和RO的形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)表型特殊，且存在一定重疊和相似之處，病理上往往難以區(qū)分，易出現(xiàn)混淆和誤診[2]。由于兩者具有不同的生物學(xué)行為，治療方法與預(yù)后迥異，故提高鑒別診斷能力對正確選擇治療方案及改善預(yù)后具有重要意義[3-4]。近年來，薄層掃描、動態(tài)掃描螺旋CT的普及應(yīng)用為腎臟腫瘤診斷提供了豐富的影像學(xué)依據(jù)。本研究回顧性分析CCRC與RO的CT表現(xiàn)，并將兩者進行比較，探討CCRC的影像學(xué)物征及鑒別要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2017年12月間收治的CCRC患者13例為CCRC組，其中來自紹興市立醫(yī)院8例，紹興市人民醫(yī)院5例。13例CCRC中，男7例，女6例，年齡39-67歲，中位年齡51歲；腫瘤位于左腎7例，右腎6例；因觸及腫塊入院6例，因腰部酸脹、疼痛入院4例，因發(fā)熱入院3例。另擇同期收治的RO患者13例為RO組，來自紹興市立醫(yī)院7例，紹興市人民醫(yī)院6例。13例RO中，男5例，女8例，年齡36-71歲，中位年齡53歲；腫瘤位于左腎8例，右腎5例；因觸及腫塊入院9例，因腰部酸脹、疼痛入院2例，因發(fā)熱入院2例。CCRC、RO患者均無特異性臨床表現(xiàn)，且無肉眼血尿，所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理活檢確診。兩組在年齡、發(fā)病位置以及臨床表現(xiàn)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 CT檢查 采用GE Brightspeet16排和西門子Somatom Definition AS+64排螺旋CT對腎臟進行常規(guī)平掃、多期增強掃描，掃描范圍從膈頂?shù)谨墓且硭剑瑱z查前禁食6小時以上。掃描參數(shù)：層厚2mm，螺距1，層間距 2mm，管電壓 100kV，管電流150～250mAS。采用德國Ulrich（歐利奇）高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇（300mgI/mL），速率3mL/s。注射后30秒、70～80秒和3～5分鐘分別對腎皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期進行增強掃描，掃描期間患者在平靜狀態(tài)下屏氣。

1.3 圖像處理及分析 將CT掃描所得圖像數(shù)據(jù)傳輸至Siemens工作站，由2位放射科醫(yī)師共同雙盲閱片。評價指標包括腫瘤鈣化、包膜、囊變壞死，平掃及增強掃描期的強化方式、強化程度。選擇感興趣區(qū) （ROI）測定各期的強化CT值，ROI直徑10mm，避開囊變、鈣化、壞死區(qū)及血管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對測得數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 CCRC的CT表現(xiàn) 本組13例CCRC，腫瘤長徑 1.8～11.7cm，平均（5.3±1.8）cm。 平掃顯示腎實質(zhì)內(nèi)類圓形占位性病變，腫瘤邊界清楚，呈等密度或稍低密度，腫瘤密度均勻8例（61.5%），其中3例（23.1%）可見不規(guī)則點狀強化；2例密度不均且伴有低密度區(qū)；3例（23.1%）出現(xiàn)囊變壞死，其中僅1例（7.7%）出現(xiàn)鈣化，未見出血。增強掃描顯示皮質(zhì)期呈輕、中度強化，多數(shù)強化密度均勻，僅1例（7.7%）呈“輻輪”狀強化，髓質(zhì)期呈延遲強化趨勢，排泄期持續(xù)強化（圖1）。

2.2 RO的CT表現(xiàn) 本組13例RO患者中，腫瘤長徑為 3.1～12.1cm，平均（7.4±1.6）cm。 平掃顯示類圓形軟組織密度腫塊，界限尚清晰，增強掃描后6例（46.2%）呈“輻輪”狀強化，8例（61.5%）呈節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)，6例（46.2%）可見鈣化（圖2）。

2.3 CT征象比較 CCRC組CT征象中多為均勻強化，而RO組則以“輻輪”狀強化、星狀或條索狀瘢痕、節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)居多。CCRC組鈣化、“輻輪”狀強化、星狀或條索狀瘢痕以及節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)的表現(xiàn)較RO組更少，而均勻強化較多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組CT征象比較[n（%）]

圖1 CCRC患者，男，63歲。1A：右腎一等密度占位（長箭頭），內(nèi)可見點條狀小鈣化灶（短箭頭）；1B：動脈期增強掃描見輕度強化，強化程度低于腎皮質(zhì)；1C：門脈期強化程度低于腎實質(zhì)，病灶內(nèi)見更低密度壞死區(qū)（短箭頭）。

圖2 RO患者，女，42歲。2A：左腎見一等密度結(jié)節(jié)影；2B：動脈期掃描病灶見明顯強化，強化程度較腎皮質(zhì)明顯；2C：門脈期持續(xù)強化，但呈相對低密度。

2.4 CT值比較 與RO組比較，CCRC組CT平掃及增強掃描各期CT值均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組CT平掃及增強掃描CT值比較（±s，HU）

表2 兩組CT平掃及增強掃描CT值比較（±s，HU）

與RO組比較*P＜0.05

組別 n 平掃 皮質(zhì)期 實質(zhì)期 排泄期CCRC 組 13 40.32±1.48*62.74±7.28*63.11±5.26*55.06±7.60*RO 組 13 44.53±1.39 90.21±10.54 119.54±8.56 74.16±8.64

3 討論

CCRC是一種具有低度惡性潛能的腎臟腫瘤，臨床上并不多見，其5年生存率高達80%[5]。該疾病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腎臟占位，少數(shù)因腰部不適、血尿等癥狀就診。CCRC起源于腎皮質(zhì)潤細胞，其形態(tài)學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)及超微結(jié)構(gòu)與RO尤為相似。谷海钘等[6]通過比較RO、CCRC的大小、纖維化瘢痕、色澤、邊界、出血、壞死等特征，未發(fā)現(xiàn)兩者在上述角度的明顯差異，說明兩者肉眼難以區(qū)分。光鏡下，典型形態(tài)的CCRC診斷并不難，即呈實體、梁狀和腺管結(jié)構(gòu)。RO以細纖維分隔的巢狀結(jié)構(gòu)為主，變異型CCRC的鏡下特征與RO存在明顯交叉，尤其是含有異型核的RO易診斷為CCRC[7]。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理特征，借助影像學(xué)檢查鑒別CCRC與RO，對于治療方案的選擇及預(yù)后的改善具有重要的臨床意義。

目前，多層CT（MDCT）已成為診斷腎臟及尿路疾病重要的檢查手段，其對腎臟成像的優(yōu)勢在于良好的時間分辨率與空間分辨率，且掃描速度快，一次屏氣基本可完成對全腹部的掃描，有效避免漏診。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，由于MDCT為容積掃描，可進行任意方向、任意層厚處理，故對早期小腎腫瘤、無癥狀腎癌的診斷準確性較高[8-9]。CCRC是以實質(zhì)性結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，故CT平掃顯示腎實質(zhì)內(nèi)占位性病變，腫瘤邊界清楚，與RO表現(xiàn)相似，腫塊為等密度或稍低密度，多密度均勻，少數(shù)可見鈣化病灶、囊變壞死，但囊變的范圍有限。RO多為非均質(zhì)的、高密度實體腫瘤，常合并鈣化，以“輻輪”狀強化、星狀或條索狀瘢痕、節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)居多，與彭令榮等[10]研究結(jié)果相符。RO瘢痕形成是由腫瘤緩慢生長、中央?yún)^(qū)長期缺血所致，表現(xiàn)與腫瘤的大小密切相關(guān)，腫瘤大者，瘢痕出現(xiàn)的可能性大。星狀或索條狀瘢痕并非RO所特有，也可出現(xiàn)在其他的腎腫瘤如CCRC或透明細胞癌中[10]，但本組CCRC病例未見瘢痕，考慮可能與病灶長徑相對偏小有關(guān)，尤其是對于長徑＜3cm的腫瘤，該征象往往不明顯，故星狀或索條狀瘢痕不能作為兩者有力的鑒別點。

MDCT的多期增強掃描（皮質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期）能夠在不同時期更好的顯示腫瘤強化的差異性，增加了腎臟在增強期高峰對比的可視性，完成對腎臟病變特征的全面描述。節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)是指不同節(jié)段的腫瘤病灶在不同時期不同程度的強化，皮質(zhì)、實質(zhì)期是相對高強化節(jié)段，而排泄期顯示較低強化，強化的明顯程度與腫瘤細胞呈正相關(guān)性，考慮是由包埋腫瘤細胞的不同透明變的基質(zhì)成分所致[11]。腫瘤內(nèi)豐富的血管網(wǎng)從四周向中心呈放射狀分布，從而形成“輻輪”狀強化，被視為RO的另一種特征性表現(xiàn)[12]。CT動態(tài)增強掃描結(jié)果顯示，本組皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期RO的病灶強化CT值均較CCRC升高，表明RO相對于CCRC是更富血供的腫瘤。孔曉靜等[13]采用腎實質(zhì)期及實質(zhì)期腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RO的腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)明顯高于CCRC，進一步證實了RO為相對富血供腫塊，同時該研究ROC曲線顯示該指數(shù)的對兩者的鑒別診斷效能高達0.897，具有很高的診斷價值。

綜上所述，CCRC、RO盡管在其影像學(xué)表現(xiàn)上具有一定交叉重疊，但CT仍可為兩者的鑒別診斷提供有力依據(jù)，其中CCRC以均勻強化為主，RO強化較CCRC更為明顯，更多地表現(xiàn)為“輻輪”狀強化、星狀或條索狀瘢痕、節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)。但由于本研究樣本量較少，對于不同時期CCRC的CT表現(xiàn)有待進一步積累樣本深入研究。