雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤的臨床病理分析

陳文娟，王美萍，徐炎，耿昱

（浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

良性外周鞘膜腫瘤包括三種最常見的組織學類型：神經鞘瘤、神經纖維瘤和神經束膜瘤。三種類型的腫瘤具有各自獨特的臨床、組織學和免疫表型特點。外文文獻較多地報道兩種及以上組織學類型組成的雜合性外周神經鞘膜腫瘤[1]，該類腫瘤在組織學形態上存在明顯的異質性，容易與許多非外周神經起源的良惡性軟組織腫瘤混淆。本文報道4例雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤，觀察其臨床病理特點和免疫組化染色特征，探討其診斷和鑒別診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010-2018年診治的4例雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤，臨床資料完整，通過門診或者電話進行隨訪。4例中男1例，女3例，發病年齡29-71歲。腫瘤位于皮下組織內3例，其中肢體2例，軀干部1例，臨床均表現為緩慢增大的皮下無痛性腫物；1例位于乙狀結腸黏膜下層，內鏡下表現為黏膜下息肉樣隆起（圖1）。4例獲得隨訪，隨訪時間4～103個月，均未見腫瘤復發和轉移。

圖1 乙狀結腸黏膜下息肉樣腫物，為雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤。

1.2 方法 回顧4例組織學切片，均根據Hornick等[1]的標準明確診斷。記錄腫瘤部位、大小、界限、切面顏色和質地；鏡下觀察腫瘤界限、組織學構型、細胞學特點、間質特點以及其他伴隨特點。免疫組化染色采用EnVison兩步法，檢測一抗包括：上皮膜抗原（EMA）、廣譜角蛋白（CK）、CD34、S100 蛋白、SOX10、STAT6、SMA、 結 蛋 白 （desmin）、CD117、DOG1、CD21、CD35 和 Ki67。 一抗、二抗以及 DAB顯色劑均為北京中杉金橋生物技術有限公司產品，根據抗體說明檢測，常規設立陰性和陽性對照。光學顯微鏡下觀察，S100陽性定義為胞核和胞漿同時著色，SOX10和STAT6陽性定義為細胞核著色，EMA、CD117、DOG1、CD21 和 CD35 陽性定義為細胞膜著色；CK、SMA、desmin陽性定義為胞漿著色。Ki67增殖指數計算方法為：在隨機選擇的10個高倍鏡視野里核表達密度最高的區域，計數陽性染色瘤細胞占所有瘤細胞比例的平均值。

2 結果

圖2 腫瘤呈推擠狀生長，脂肪組織排列成席紋狀。 （HE×40）

圖3 乙狀結腸黏膜下腫物可見內陷和束狀結構，右上角可見內陷的皮膚附屬器結構。 （HE×100）

圖4 神經束膜瘤細胞呈高度伸展 （HE×200）

圖5 神經鞘膜瘤細胞呈卵圓形或胖梭形（HE×100）

圖6 免疫組化染色神經束膜瘤細胞表達EMA（EnVision×100）

2.1 光鏡下表現 腫瘤大體邊界尚清，瘤體最大徑0.7～1.5cm。鏡下腫瘤邊界較清楚但無包膜，3例位于真皮層和皮下層呈推擠狀生長 （圖2），2例腫瘤周邊可見內陷的皮膚附屬器結構 （圖3），1例位于腸黏膜下層生長，可見內陷的脂肪組織。組織學上，腫瘤由兩群細胞組成：纖細而伸展的神經束膜細胞和肥胖而梭形的神經鞘膜細胞，排列成席紋狀、層狀以及束狀結構。前者瘤細胞呈長梭形，胞漿稀少，核伸展呈紡錘狀，核染色質細膩（圖4）；后者呈卵圓形或胖梭形，胞漿較豐富，弱嗜酸性（圖5）；核卵圓形或扭曲，染色質空泡狀，可見細小核仁。兩群細胞相互交錯或過渡，均無明顯的細胞異型性，無核分裂象，未見壞死。間質可見少量細小的膠原纖維沉積。

圖7 免疫組化染色神經鞘瘤細胞表達SOX10（EnVision×100）

2.2 免疫組化 4例腫瘤中的神經束膜細胞均不同程度表達EMA（圖6）和CD34，而神經鞘膜細胞彌漫均表達S100蛋白和SOX10（圖7）。其余標志物包括 CK、SMA、desmin、CD117、DOG1、CD21、CD35等均陰性。Ki67標記瘤細胞增殖指數均＜1%。

3 討論

雜合性的神經束膜瘤和神經鞘瘤罕見，到目前為止英文文獻中僅有不超過70例的報道[1-4]。盡管命名上用雜合來描述，但并不意味著該腫瘤僅僅是神經束膜瘤和神經鞘瘤的簡單混合。新近的臨床病理特征分析表明，雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤是良性外周神經鞘膜腫瘤的一種獨特的組織學類型。

盡管最初認為雜合性的神經束膜瘤和神經鞘瘤幾乎完全發生于肢體和軀干等部位的真皮和皮下組織內，但越來越多的研究報告指出，該腫瘤可發生于皮膚外的其它許多部位，包括鼻腔、淋巴結、泌尿生殖系統以及消化系統等[1-4]。本文3例發生于肢體和軀干部位，1例發生在乙狀結腸的黏膜下層。此腫瘤較好發于女性，男女比約1.5：1，發病年齡27-84歲，平均約37歲。腫瘤大小0.5～3.0cm，平均約1.6cm，界限清楚，但無包膜，可見內陷的皮膚附屬器結構或脂肪組織。組織學上腫瘤特征性地表現為兩群腫瘤細胞的交錯或過渡；由纖細而伸展的神經束膜細胞和肥胖而梭形的神經鞘膜細胞組成，排列成席紋狀、層狀以及束狀結構。瘤細胞呈低度異型性，罕見核分裂象。免疫組化染色中神經束膜細胞不同程度表達EMA和CD34，神經鞘膜細胞彌漫表達S100蛋白和SOX10。生物學特性為良性，完整切除后目前尚無腫瘤復發或轉移的報道[1-4]。

雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤由于存在異質性的組織學和免疫表型特點，因此易與許多具有不同生物學特征的非神經起源的軟組織腫瘤混淆。鑒別診斷包括：（1）隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）：組織學上表現為單調而一致的彌漫性席紋狀結構，通常呈蜂窩狀浸潤至皮下脂肪組織，腫瘤內可見偏心性分布的厚壁肌性血管，免疫組化染色盡管彌漫表達CD34，但不表達EMA和S100蛋白以及SOX10等。（2）孤立性纖維性腫瘤（SFT）：腫瘤內可見明顯的血管外皮瘤樣結構，瘤細胞之間可見豐富的膠原纖維；免疫組化染色瘤細胞可表達EMA，彌漫表達CD34，易與雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤混淆，鑒別點是SFT罕見表達S100蛋白和SOX10，特征性表達STAT6。（3）胃腸道間質腫瘤 （GIST）：發生于消化系統者易與GIST混淆，免疫組化染色兩者均可不同程度表達CD34和S100蛋白，但GIST表達CD117和DOG1可與雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤區分。（4）濾泡樹突狀細胞肉瘤（FDCS）：腫瘤可見明顯的旋渦狀或平行束狀排列，免疫組化染色可不同程度表達S100蛋白，因而易與雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤混淆。但是FDCS瘤細胞可見明顯的空泡狀染色質和嗜酸性的核仁，背景中可見大量彌散的淋巴細胞浸潤，免疫組化染色表達CD21和CD35可資鑒別。

雜合性神經束膜瘤和神經鞘瘤是一種少見的良性外周神經鞘膜腫瘤，可發生在皮膚外的許多部位，形態學上具有異質性，容易與許多非神經來源的腫瘤混淆，免疫組化標志物EMA、CD34、S100蛋白和SOX10陽性有助于鑒別診斷。