頸外側(cè)入路Sistrunk術(shù)式治療復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫11例

魏建初，何云生，鄭建文

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

甲狀舌管囊腫是一種常見的頸部先天性疾病，發(fā)病率約7%[1]。主要是由于胚胎發(fā)育過程中甲狀舌管退化不完全，殘留的甲狀舌管上皮發(fā)育所致，常常表現(xiàn)為頸部正中甲狀舌骨水平的無痛性腫塊，大小不一，容易引發(fā)感染，所以臨床上約30%的甲狀舌管囊腫患者會(huì)發(fā)生經(jīng)久不愈的反復(fù)感染或繼發(fā)性瘺管[2]。一旦確診甲狀舌管囊腫，需要進(jìn)行手術(shù)治療，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。常見的手術(shù)方案包括單純囊腫切除術(shù)和Sistrunk手術(shù)，選擇有效的手術(shù)方法治療甲狀舌管囊腫并預(yù)防其復(fù)發(fā)值得探討。本文對(duì)11例復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫進(jìn)行頸前路手術(shù)治療，現(xiàn)將治療方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2016年3月-2017年3月收治的11例復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫患者，男8例，女3例；平均年齡（30±5）歲，其中4例為多次手術(shù)后復(fù)發(fā)，7例為術(shù)后首次復(fù)發(fā)，2例初診時(shí)有誤診史，分別誤診為皮樣囊腫和會(huì)厭囊腫，全部病例既往手術(shù)組織病理均證實(shí)為甲狀舌管囊腫。術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：咽部不適感，查體舌根部可見囊性腫物，大小不一、邊界清楚、質(zhì)軟、隨吞咽上下移動(dòng)；喉鏡檢查可見舌根部囊腫（圖1）；術(shù)前磁共振檢查支持復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫診斷（圖2）。其中伴繼發(fā)性感染和瘺管5例，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫壓痛明顯，疼痛隨吞咽加重，擠壓瘺管有炎性分泌物溢出。

1.2 治療方法 對(duì)術(shù)前并發(fā)感染的病例，先行抗生素治療使感染控制后，擇期行手術(shù)治療。采用頸外側(cè)入路Sistrunk手術(shù)切除囊腫及部分舌骨（圖3）。術(shù)前頸部B超行囊腫定位，排除異位甲狀腺可能。氣管插管及全身麻醉，仰臥體位，術(shù)前留置胃管，肩部墊枕抬高頭位，常規(guī)消毒鋪巾后，于頸前腫塊表面作長(zhǎng)約6cm的手術(shù)切口，切開皮下組織及頸闊肌，逐層分離肌皮瓣、帶狀肌，切斷舌骨上下肌群，暴露并切除部分舌骨體，追蹤甲狀舌管并逐層分離，于會(huì)厭前間隙進(jìn)入咽腔，直視下完整切除甲狀舌管囊腫、瘺管及細(xì)小分支，縫合會(huì)厭舌面黏膜及舌根，封閉咽腔。沖洗術(shù)腔，充分止血，逐層縫合，頸部放置負(fù)壓引流管，無菌敷料包扎，術(shù)后抗感染治療7天。術(shù)后每3個(gè)月門診查體及行頸部B超復(fù)查，隨訪1年。

1.3 結(jié)果 本組切除組織標(biāo)本送病理檢查，病理報(bào)告證實(shí)為炎性肉芽組織，符合甲狀舌管囊腫或瘺管組織診斷（圖4）。11例術(shù)后均未發(fā)生感染、咽瘺、舌下神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷以及吞咽和呼吸困難等并發(fā)癥，手術(shù)切口I期愈合。術(shù)后1年內(nèi)本組無復(fù)發(fā)病例。

2 討論

圖1 復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫術(shù)前喉鏡檢查，見舌根部一囊性腫物，其表面光滑。

圖2 復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫術(shù)前磁共振檢查，頸部正中左側(cè)舌根部可見一邊界清楚的囊性占位。2A：術(shù)前磁共振水平位圖像；2B：術(shù)前磁共振冠狀位圖像。

圖3 頸外側(cè)入路Sistrunk手術(shù)切除囊腫及部分舌骨。3A：術(shù)中暴露囊腫及部分舌骨體；3B：完整切除后的甲狀舌管囊腫及部分舌骨體。

圖4 復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫病理提示炎性肉芽組織（HE×100）

甲狀舌管囊腫是常見的頸部先天性疾病，是甲狀舌管未閉合或退化不全而導(dǎo)致在頸前區(qū)中線附近生長(zhǎng)為皮下囊性腫塊，當(dāng)繼發(fā)感染自行潰破或切開引流時(shí)會(huì)形成無法愈合的瘺管。甲狀舌管囊腫起源于殘留的甲狀舌管，可發(fā)生于自頜下至胸骨上切跡之間頸中線的任何部位，最多見于舌骨和甲狀腺間頸部正中線或近中線區(qū)，可發(fā)生于舌盲孔與甲狀腺之間的任何部位，以舌骨上下發(fā)生較多[3]。手術(shù)治療為本病首選，但多因術(shù)前診斷不明確或手術(shù)切除范圍局限、繼發(fā)感染控制不當(dāng)?shù)瘸霈F(xiàn)復(fù)發(fā)[4]。

本病易誤診為皮樣囊腫、淋巴結(jié)炎和脂肪瘤等。本組11例中2例術(shù)前曾誤診為皮樣囊腫和會(huì)厭囊腫。頸部皮樣囊腫與本病胚胎來源不同，皮樣囊腫缺少中胚層來源的組織，所以不會(huì)隨著舌體的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生位置的改變，而甲狀舌管囊腫會(huì)隨舌體運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)[5]。甲狀舌管囊腫在超聲下表現(xiàn)：管狀無回聲或低回聲結(jié)構(gòu)（即甲狀舌管回聲），并能發(fā)現(xiàn)囊腫與管狀結(jié)構(gòu)相連或穿過舌骨體到達(dá)口底[6-7]。皮樣囊腫在超聲下表現(xiàn)：內(nèi)部回聲不均勻，有強(qiáng)弱不一的斑片狀軟組織回聲，偶有伴聲影的牙齒、骨骼回聲[8]。結(jié)合上述表現(xiàn)，可對(duì)兩種疾病進(jìn)行鑒別，因此超聲對(duì)本病的術(shù)前診斷有較高價(jià)值。此外，頸部超聲還可幫助排除異位甲狀腺[9-10]。

手術(shù)方式選擇也對(duì)本病預(yù)后起關(guān)鍵作用，單純的囊腫切除雖損傷局限，但甲狀舌管囊腫管道走形與舌骨的關(guān)系密切，若術(shù)中保留舌骨，因甲狀舌管囊腫瘺道分支部分保留，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)55.6%[11-12]。本組采用改進(jìn)后的頸外側(cè)入路Sistrunk術(shù)式，操作在直視下進(jìn)行，并切除囊腫、瘺道、分支以及舌骨的中部，可向舌根部追蹤至舌根盲孔，柱狀切除包括甲狀舌管在內(nèi)的舌骨上肌肉組織，有利于徹底清除瘺管及其小分支，從根源上減少?gòu)?fù)發(fā)可能[13]。有研究指出，Sistrunk術(shù)式可將甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)率降至5.3%左右[14]。此外，改良后Sistrunk術(shù)式過程相對(duì)安全，從頸外側(cè)切開避免淺表神經(jīng)損傷，術(shù)后并發(fā)癥少，切口美觀隱蔽。

繼發(fā)性感染的良好控制也能減少?gòu)?fù)發(fā)可能。反復(fù)的感染和瘢痕形成增加了手術(shù)切除的難度，術(shù)中分離困難、組織清除不徹底為復(fù)發(fā)創(chuàng)造一定的條件。作者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，改良后的Sistrunk術(shù)式切口位于頸外側(cè)，有效減少恢復(fù)過程中的切口張力，有助于切口在無張力或小張力條件下的早期愈合，降低了切口感染的發(fā)生率。

本文對(duì)11例復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫進(jìn)行頸外側(cè)入路手術(shù)治療，隨訪1年尚無復(fù)發(fā)，控制情況良好，表明頸外側(cè)入路Sistrunk手術(shù)治療復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊腫療效肯定，并能在一定程度上防止復(fù)發(fā)。