ICU腸內營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生的影響因素

方卉，吳晶潔，袁亞芬

（杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310002）

腸內營養(yǎng)（enteral nutrition）是指通過口服或管飼為危急重癥患者提供營養(yǎng)支持的方法[1]，在ICU應用廣泛。腹瀉是ICU腸內營養(yǎng)患者最常見的并發(fā)癥之一，腹瀉率達11.3%～66.1%[2]，引發(fā)患者水電解質紊亂、繼發(fā)感染、腎臟衰竭等，增加患者死亡風險[3-4]，本研究旨在了解影響ICU患者腸內營養(yǎng)致腹瀉的影響因素，并探討與其對應的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年12月于本院重癥監(jiān)護室住院就診的患者149例，其中男89 例，女 60 例；年齡 51-84 歲，平均（60.6±10.2）歲；急性與慢性健康評分Ⅱ （APACHEⅡ）（21.7±4.8）分。 入住 ICU 患者平均 BMI值為（22.9±3.4）kg/m2。納入標準：（1）年齡≥50 歲；（2）入住 ICU 時未發(fā)生腹瀉；（3）有符合腸內營養(yǎng)的臨床指征。排除標準：（1）入住ICU時合并胃腸道疾病，包括炎癥性腸病、腸梗阻與缺血性腸病等；（2）處于急性感染期；（3）合并甲狀腺疾病或糖尿病。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 腹瀉判斷 入住ICU后根據糞便評估量表[5]出現累計得分≥15分者判定為腹瀉。詳見表1。

表1 糞便評估量表（分）

1.2.2 影響因素選擇 采用自制量表選擇腹瀉發(fā)生的可能影響因素。主要包括以下四個方面：（1）患者的一般情況，包括性別、年齡，及基礎情況（APACHEⅡ、低蛋白血癥等）；（2）腸內營養(yǎng)使用狀況，包括置管方式、腸內營養(yǎng)劑用量、使用前的禁食情況等；（3）臨床治療措施，包括機械通氣、藥物使用（抗生素、鉀制劑、促胃動力藥等）。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0進行數據分析，采用t檢驗與χ2檢驗進行腹瀉發(fā)生的單因素分析，并采用多元Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 腹瀉情況 67例發(fā)生腹瀉（45.0%），腹瀉總天數以1-3天最為常見，累計35例，占52.2%；腹瀉排便總次數以4-5次/d最為常見，累計41例，占61.2%。

2.2 單因素分析 將患者一般信息、置管方式、腸內營養(yǎng)情況、藥物使用等指標納入單因素分析。結果顯示，抗生素的使用、腸內營養(yǎng)制劑的用量大、采用機械通氣、APACHEⅡ評分高、低蛋白血癥是影響腹瀉發(fā)生的可能因素。詳見表2。

2.3 多元Logistic回歸分析 將單因素分析中P＜0.05的指標采用前進法納入多元logisitic回歸。結果顯示，APACHEⅡ評分、低蛋白血癥、腸內營養(yǎng)制劑用量、機械通氣及使用抗生素這幾個因素是ICU腸內營養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的獨立危險因素，詳見表3。

3 討論

腸內營養(yǎng)是保障重癥患者營養(yǎng)攝入的首選治療方法，腹瀉是主要的并發(fā)癥之一。本次研究結果顯示，50歲以上ICU住院患者腹瀉的發(fā)生率達45.0%，發(fā)生率較高。所以探討腸內營養(yǎng)致腹瀉的因素非常重要。

本研究發(fā)現，APACHEⅡ評分低、低蛋白血癥、腸內營養(yǎng)制劑用量多、及使用機械通氣和抗生素是腸內營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生的危險因素。APACHEⅡ評分反應了患者疾病的嚴重程度，得分越高者疾病越重、對感染性疾病的抵抗能力及腸內營養(yǎng)制劑的適應能力也相對較差，易發(fā)生感染性腹瀉與動力性腹瀉。此外，入住ICU的患者病情通常危重，且常伴多器官功能不全，患者機體處于高分解狀態(tài)[6-7]，因此，患者易出現低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，進而導致腸黏膜水腫，腸道吸收功能下降，腹瀉也隨之發(fā)生。危娟等[8]發(fā)現，ICU腸內營養(yǎng)的患者腹瀉的發(fā)生風險與腸內制劑使用量成正比，使用量每增加100mL，其發(fā)生腹瀉的風險增加0.4倍，本次研究得出了類似的結果。腸內營養(yǎng)制劑短時間大量進入腸道可刺激腸道蠕動，縮短了營養(yǎng)制劑在腸道的停留時間，吸收不充分進而出現腹瀉。《腸內營養(yǎng)護理指南》[9]提示，腸內營養(yǎng)制劑的使用應遵循由少到多、由慢到快的使用原則，給予患者充分的適應時間。機械通氣時，患者常處于應激狀態(tài)，胃腸道缺氧缺血，蠕動及排空減慢，同時導致胃酸分泌減少，患者胃內pH升高致病菌大量繁殖，腹瀉的發(fā)生率升高。本研究提示，機械通氣患者發(fā)生腹瀉的風險是未使用機械通氣患者的2.2倍。而使用抗生素造成耐藥，加上住院期間胃功能減弱、胃酸分泌能力下降，細菌定殖造成腹瀉風險增加。因此，臨床上應該對ICU患者嚴格使用抗生素，對已使用抗生素者還應予相應的治療及護理措施，預防癥狀嚴重的腹瀉出現。

表2 腹瀉發(fā)生的單因素分析

表3腹瀉發(fā)生的多元Logisitic回歸分析

綜上，ICU腸內營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率相對較高，患者APACHEⅡ評分高、有低蛋白血癥、腸內營養(yǎng)制劑用量大、使用機械通氣及抗生素是腸內營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生的獨立危險因素。所以，建議臨床上對患者個體情況進行評估，積極治療原發(fā)疾病，對低蛋白血癥患者可先行腸外營養(yǎng)，合理應用抗生素，適當調整藥物，及時清除機械通氣不利因素，并合理使用腸內制劑，掌握患者基礎情況與治療措施，針對性地給予護理干預措施，減少腹瀉的發(fā)生。