低熱對手術體積描計指數(shù)的影響

曹寅，徐靜靜，胡亦瑋，范方華，黃自生

（寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315000）

手術體積描計指數(shù) （surgical pleth index，SPI）常用于全身麻醉術中的鎮(zhèn)痛管理。全麻患者意識消失，傳統(tǒng)的視覺疼痛評估量表等不能評價患者的鎮(zhèn)痛需求，導致鎮(zhèn)痛不足或過度。SPI既能保持有效的鎮(zhèn)痛，又能防止阿片類藥物過量導致的低血壓，特別是在失血性休克患者的搶救中可以發(fā)揮巨大作用，是危重癥患者麻醉的安全保障[1]。但SPI也因為受到年齡、體位、使用抗高血壓藥物等因素的干擾，導致其可靠性受到質疑。本研究旨在探討低熱是否為SPI的干擾因素，為麻醉醫(yī)師正確解讀SPI數(shù)值變化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月1日-2018年3月31日本院腹腔鏡膽囊切除術患者68例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡21-62歲。排除標準：（1）耳溫＞38.5℃；（2）伴有休克體征者、急性上呼吸道感染、肺炎、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)肌肉疾病、凝血功能障礙、酗酒或吸毒史者。根據(jù)耳溫分為低熱組（耳溫＞37.5～38.5℃）和對照組（耳溫≤37.5℃）各34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均無術前用藥，入室后常規(guī)心電監(jiān)護 （Carescape Monitor B650，德國Healthcare Finland Oy），左上臂監(jiān)測無創(chuàng)血壓，脈搏血氧探頭附著于右手食指，系統(tǒng)自動學習3分鐘后顯示SPI數(shù)值。右臂建立靜脈通道，咪達唑侖1～2mg靜脈注射鎮(zhèn)靜，靜脈輸注萬汶7mL/kg。

1.2.2 麻醉方法 由不知情的麻醉醫(yī)師為兩組施行全身麻醉，兩組麻醉方法完全一致。麻醉誘導藥為咪達唑侖0.02mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.4mg/kg，3分鐘后行氣管插管術。機械通氣潮氣量8mL/kg，12次/min，術中根據(jù)ETCO2調節(jié)機械通氣，保持ETCO2為30～40mmHg。全身麻醉維持為丙泊酚靜脈泵注，初始速度為 4mg/（kg·h）， 并調節(jié)泵注速度保持 BIS 值40～60， 瑞芬太尼靜脈泵注初始速度為 15μg/（kg·h），并調節(jié)泵注速度以保持HR波動范圍于±20%，術中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨，調節(jié)麻醉藥用量并將補液速度維持MAP波動范圍于±20%。縫皮前0.375%鹽酸羅哌卡因20mL各內(nèi)鏡孔皮膚創(chuàng)口局部麻醉，氟比洛芬酯100mg靜脈緩慢注射，以減輕術后疼痛，手術結束后停止泵注丙泊酚與瑞芬太尼，當恢復自主呼吸后給予阿托品0.5mg、新斯的明1mg、氟馬西尼0.4mg靜脈注射以逆轉肌松藥及咪達唑侖的作用。當患者可以按指令抬頭后拔除氣管導管，并給予面罩吸氧，待麻醉復蘇室評分達到10分后轉回病房。若患者術中發(fā)生低血壓（血壓下降幅度超過基線30%）則使用麻黃堿5mg/次，竇性心動過緩（HR＜50次/min）使用阿托品0.5mg/次。

1.2.3 觀察指標 記錄兩組一般情況、手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、血管活性藥物使用次數(shù)，麻醉誘導前 1 分鐘（T0）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、氣腹注氣時（T3）、撤除氣腹時（T4）、手術結束時（T5）患者的 MAP、HR，以及 T1～T5時的 ETCO2、BIS、SPI、SPI≥50 例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

手術順利且時間較短，所有患者均未追加肌松藥、未發(fā)生SPI＜20事件，也未使用心血管活性藥物。兩組麻醉時間、手術時間、瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），詳見表 2；MAP、HR T0～T5時及 ETCO2、BIS T1～T5時差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），但低熱組 SPI顯著高于對照組（P＜0.01），且SPI≥50例數(shù)明顯多于對照組（P＜0.05）。詳見表 3。

表2 兩組麻醉時間、手術時間、瑞芬太尼用量比較（±s）

表2 兩組麻醉時間、手術時間、瑞芬太尼用量比較（±s）

瑞芬太尼用量（μg/kg）低熱組 34 58.0±3.8 40.0±6.7 18.0±3.2對照組 34 57.0±3.5 37.0±6.8 18.0±3.1組別 n 麻醉時間（min）手術時間（min）

表3 兩組各時間段術中監(jiān)測指標比較（±s）

表3 兩組各時間段術中監(jiān)測指標比較（±s）

HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5低熱組 34 105.0±11.0 99.0±9.7 97.0±8.5 98.0±7.9 95.0±6.5 97.0±7.3 76.0±7.9 70.0±7.0 69.0±4.6 71.0±5.2 68.0±5.5 68.0±3.5對照組 34 106.0±11.0 97.0±8.6 95.0±7.1 95.0±6.4 94.0±5.7 98.0±7.7 76.0±7.2 72.0±8.0 71.0±5.7 73.0±5.3 68.0±4.4 69.0±3.5組別 n MAP（mmHg）

續(xù)表3

續(xù)表3

3 討論

SPI體現(xiàn)的是手術的傷害性刺激和麻醉的抗傷害作用之間的平衡，當20≤SPI＜50時認為兩者處于平衡狀態(tài)，當SPI＜20表示鎮(zhèn)痛過度，當SPI≥50表示鎮(zhèn)痛不足[2]。SPI可以指導全身麻醉患者術中鎮(zhèn)痛藥的使用[3]。術中連續(xù)SPI監(jiān)測有利于根據(jù)SPI波動，針對不同的手術步驟及患者的個體因素實施個體化麻醉，以維持患者血流動力學穩(wěn)定，減輕患者圍術期炎癥反應及氧化應激損傷[4]，是實現(xiàn)“精準麻醉”的有力保障。

然而，SPI的可靠性也受到質疑。全身麻醉的甲狀腺部分切除術患者使用尼卡地平減少了術中瑞芬太尼的用量，最終得到與不使用尼卡地平的患者相似的SPI，可見當使用尼卡地平時，SPI變化并不能完全體現(xiàn)患者的鎮(zhèn)痛需求[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，術中體位改變會導致SPI數(shù)值持續(xù)偏高超過半小時，造成鎮(zhèn)痛不足的假象[6]。在全身麻醉扁桃體切除術兒童中，SPI指導的術中鎮(zhèn)痛管理雖然減少了術中芬太尼的用量，但術后兒童躁動發(fā)生率增加，說明所構建的SPI計算模式不適用于兒童，可能與兒童血管大動脈未完全發(fā)育，且基礎心率高于成人有關[7]。以上均說明SPI可以指導術中全身麻醉鎮(zhèn)痛藥的使用，但受到諸多因素的干擾，有必要探討更多因素對SPI的影響，使其指導麻醉用藥更加精準。

本研究參考文獻[5-7]的研究方法并加以改進，選擇68例因腹腔鏡膽囊切除術部分合并發(fā)熱患者，兩組一般資料、手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量以及術中各時間段MAP、HR、ETCO2及BIS差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），說明兩組術中麻醉深度沒有明顯差異，均維持了合適的鎮(zhèn)痛。但低熱組術中SPI顯著高于正常組（P＜0.01）；低熱組各時間段均有患者 SPI＞50，而對照組無（P＜0.05）。 如果根據(jù)SPI的提示，低熱組有部分患者處于鎮(zhèn)痛不足的狀態(tài)，這與患者生命體征提示的“鎮(zhèn)痛合適”自相矛盾。所以，作者認為SPI指導的全身麻醉鎮(zhèn)痛管理在體溫正常的腹腔鏡膽囊切除術患者中是可靠的，但在伴有低熱癥狀的腹腔鏡膽囊切除術患者SPI并不能真實的反映手術傷害性刺激與麻醉的抗傷害作用之間的平衡，其術中SPI偏高甚至＞50，可能造成鎮(zhèn)痛不足的假象。所以麻醉醫(yī)師在解讀SPI的時候需要考慮患者低熱的因素。

發(fā)熱增加了患者的代謝率，也增加了ETCO2，但本研究通過調整潮氣量與機械通氣頻率消除了CO2差異對兩組血流動力學的影響。潮氣量與機械通氣頻率是否對SPI產(chǎn)生影響仍未見報道，這是本研究的不足之處，需更加深入研究并加以分析。