早期連續性腎臟替代治療熱射病的臨床療效

許陽峰，張紅金，許秉正

（東陽市人民醫院，浙江 東陽322100）

熱射病是以核心溫度＞40.6℃，皮膚干熱及多器官功能障礙、中樞神經系統受損出現精神錯亂、癲發作或昏迷等為主要病理過程的疾病[1-2]，是各類中暑中最嚴重的臨床類型[3]，其本質屬于體溫調節中樞功能障礙[4]。預后不佳，病死率高達30%～80%[5]。目前臨床上對本病多采用對癥支持治療，以物理降溫為主。早期連續性腎臟替代療法（CRRT）具有緩慢持續清除溶質及炎癥介質和穩定血溶動力學等優點，本研究對常規療法和CRRT治療熱射病進行比較，以期發現對熱射病更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2016年12月本院收治的熱射病80例。納入標準：（1）結合病史、臨床癥狀以及相關實驗室檢查，根據我國《職業性中暑診斷標準》[6]（GB11508-89）診斷為熱射病；（2）在本院接受熱射病的搶救72小時以上，未發生中途轉院或者更改治療方案；（3）無嚴重合并癥等可能影響檢測結果的疾病；（4）有家屬陪同，患者信息明確；（5）患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：存在與本研究相關用藥過敏的情況。將全部患者按隨機數字表法分為CRRT組與對照組，各40例，兩組一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）兩組入院后均接受常規治療，具體方案：快速降溫、鎮靜，使用甘露醇等藥物減輕腦水腫癥狀，補液擴充血容量，應用血管活性藥物糾正低血壓，保持呼吸道通暢，出現呼吸衰竭者予呼吸支持；堿化尿液、利尿，糾正酸堿失衡，維持體內電解質穩定，并且糾正出血或凝血的功能障礙，進行必要的抗感染治療和營養支持。（2）CRRT組加用CRRT治療。具體流程：入院后立即建立股靜脈或者頸內靜脈血管通路，利用Prisma flexc床邊CRRT機（瑞典生產），m100血濾器，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式。置換液流量設定為20～30mL/（kg·h），采用前稀釋法輸入，置換液均不加熱，血流量150～200mL/min，肝素（或無肝素）抗凝，治療72小時，如果患者出現低血壓，則使用液體復蘇及血管活性藥物將MAP維持在＞65mmHg水平。1.3 觀察指標 觀察兩組治療前、治療后48小時、72小時的一般情況以及血生化水平。一般情況包括體溫、APACHEⅡ評分[7]和氧合指數（PaO2/FiO2），其中 APACHEⅡ評分包括急性生理、年齡和健康狀況三個方面，評分高說明一般狀況較差。血生化水平包括血漿肌酸激酶（CK），乳酸脫氫酶（LDH），肌 酐 （Scr），尿 素 氮 （BUN），C 反 應 蛋 白（CRP）和前降鈣素（PCT）水平。同時對兩組的搶救結果和住院時間進行比較。搶救結果分為死亡或康復，康復標準根據2015熱射病規范化診斷與治療專家共識（草案）[8]制定，具體如下：（1）生命體征和病情穩定；（2）CK＜1000U/L；（3）水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；（4）尿量＞1500mL/d或腎功能恢復正常。

1.4 統計學處理 利用Microsoft Excel 2007建立數據庫，采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 治療前，兩組體溫、APACHEⅡ評分、氧合指數差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后各觀察時間段，CRRT組體溫、APACHE II評分以及氧合指數均較對照組有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較，治療后 48 小時、72 小時，兩組體溫、APACHE II評分以及氧合指數均較治療前有明顯好轉，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 血生化水平 治療前組間生化水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后 48小時、72小時，CRRT組各項血生化指標水平均顯著下降，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較，各觀察時間點，兩組血生化指標均較治療前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表 2 兩組治療前后臨床指標比較（±s）

表 2 兩組治療前后臨床指標比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05；與對照組比較△P＜0.05

治療后72小時CRRT 組 40 41.49±0.34 38.54±0.37*△ 36.8±0.23*△ 23.23±2.34 18.20±2.47*△ 15.36±2.21*△ 257.69±35.59 335.68±25.37*△ 395.61±28.84*△對照組 40 41.62±0.31 40.25±0.28* 38.24±0.21*23.18±2.35 20.11±2.14*18.32±1.59* 254.36±34.67 300.25±26.94* 360.84±33.47*組別 n體溫（℃） APACHEⅡ評分 氧合指數（mmHg）治療前 治療后48小時72小時 治療前 治療后48小時治療后72小時 治療前 治療后48小時治療后

表3 兩組治療前后血生化指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血生化指標比較（±s）

治療后72小時CRRT 組 403751.69±412.28 1857.42±287.41*△ 841.39±241.53*△794.28±65.55 453.31±52.22*△ 304.05±38.82*△ 392.51±69.81 243.61±50.07*△ 157.63±38.82*△對照組 403678.15±356.87 2541.17±321.58*1024.56±258.67*781.42±67.31 571.42±65.29* 421.04±47.77* 394.45±71.47 299.54±61.11* 205.67±44.43*組別 n CK（IU/L） LDH（IU/L） Scr（μmol/L）治療前 治療后48小時72小時 治療前 治療后48小時治療后72小時 治療前 治療后48小時治療后

續表3

2.3 住院及治療情況 對照組8例（20.0%）死亡，CRRT組1例（2.5%）死亡，對照組病死率高；住院時間比較，對照組較CRRT組明顯增加；病死率、住院時間差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組病死率和住院時間比較

3 討論

熱射病往往并發低血容量性休克、急性的肝腎損傷、心力衰竭、腦水腫和DIC等癥狀，嚴重者可以導致多臟器衰竭。熱射病發作時，過高的體溫可以使人體的細胞和細胞內結構遭到破壞，在缺氧的狀態下，毛細血管的通透性增加，導致組織器官水腫，如腦水腫和肺水腫等[9]。在體內高溫的狀態下，中樞神經系統、肝臟、心臟等重要組織細胞會出現廣泛性破壞，患者預后較差，可在發病后24小時內死亡[10]。熱射病患者24小時內死亡的主要原因是循環功能的衰竭和猝死，而在24小時之后的死亡原因主要是肝腎功能衰竭和呼吸衰竭。高溫持續的時間越長，人體遭受到損害的程度越高，患者出現死亡的概率也就越高[11]。

在常規的治療方法中，以降溫為主要方法，并輔助以各種支持治療和對癥治療，實踐證明，這種方法對于熱射病的搶救效果有限[12]。CRRT的本質是通過大量的置換液與人體的血液進行交換，在CRRT的過程中，不僅能夠自主調節置換液的量和速度，還能夠對置換液的溫度進行調控，為降低核心體溫，以及控制中樞神經系統的溫度建立基礎。體溫控制后，熱損傷得以進一步減少，為保護重要組織器官贏得時間[11]。本文將CRRT治療與常規熱射病治療相比較，治療48小時后體溫明顯下降，且較對照組明顯降低，證實了CRRT的降溫效果。

全身性的炎癥反應在熱射病的發病過程中也是一個不可忽視的因素，研究發現，多種類的炎癥因子都有可能促進熱射病的發展，比如白介素-1、C反應蛋白、PCT等[13]，而且這些炎癥因子很可能與熱射病導致的多臟器功能衰竭有關。CRRT的濾過作用能清除多余的炎癥因子，對熱射病的治療具有積極的意義[14]。此外，在治療過程中血液中的代謝產物水平也可一并改善，如膽紅素、肌酸激酶、肌酐、尿素氮等，進一步保護腎臟功能。本研究的結果顯示，CRRT治療72小時后患者血液中炎癥因子以及相關代謝產物均下降，且較常規治療速度更快。同時，本研究也證實了CRRT治療能夠降低熱射病病死率以及縮短住院時間，證實其治療價值。

綜上，利用早期連續性腎臟替代的方法治療熱射病能夠加速降溫，降低體內炎癥水平，及時清除相關代謝產物，縮短住院時間，降低病死率，其療效值得肯定。