超聲多普勒在預測頸動脈血管重建術后再狹窄中的意義

鄒詣，鄭卜毅，朱鵬磊，吳昊

（溫州市人民醫院，浙江 溫州325000）

頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）是治療頸動脈狹窄的常用方式[1]，但CEA/CAS術后血管再狹窄率較高[2-3]，需要定期隨訪復查。目前尚無用于評估CEA/CAS術后狹窄程度的良好指標。本研究旨在探討頸動脈超聲多普勒（CDU）在評價CEA/CAS術后頸動脈再狹窄中的價值，為臨床提供科學參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2016年12月在本院行CEA和CAS的患者75例，共95支病變血管，其中男47例，女28例，年齡51-69歲，平均（62.2±5.1）歲。 納入標準：（1）術前經 DSA 檢查明確為重度頸動脈狹窄并行CEA和CAS者；（2）術后檢查提示血管重建效果良好；（3）術后常規服用抗凝藥物并定期復查。排除標準：（1）存在嚴重術中并發癥如內膜撕裂、支架脫載和移位等；（2）術后治療依從性差，未按時完成復查。其中行CEA19例共24支病變血管；行CAS 56例共71支病變血管。所有患者均于術后隨訪12個月。

1.2 檢查方法 患者取仰臥位，平靜休息5分鐘，頭放松偏向健側，充分暴露檢查血管；采用荷蘭飛利浦公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭（9～13MHz）、凸陣探頭（3.5～5MHz），探頭置于胸鎖乳突肌前緣，從鎖骨上窩頸總動脈處開始檢查，首先使用二維灰階成像模式對兩側頸動脈連續掃描，重點觀察手術血管部位有無血栓、斑塊等情況；然后切換至多普勒模式下（取樣容積為1.0mm，角度矯正≤60°）測量正常頸內動脈 （internal carotid artery，ICA）、 頸 總 動 脈 （common carotid artery，CCA）手術部位最狹窄處內徑大小，以及血管血流動力學參數，包括收縮期峰值流速 （Peak Systolic Velocity，PSV）、舒張期末血流速度 （End Diastolic Velocity，EDV），并計算ICA術后狹窄段與CCA的收縮期峰值流速比（PSVICA/PSVCCA）[4]。

1.3 評價指標 以DSA診斷作為金標準，評價以下指標：（1）不同狹窄程度的 CDU 指標（PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA），并比較不同指標的診斷效能（診斷準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等）；（2）記錄超聲檢查手術最狹窄部位血管內徑值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法；計數資料采用χ2檢驗。繪制ROC曲線圖，評價單獨與聯合診斷VAP的效能，并計算曲線下面積（AUC），用約登指數尋找最佳截點。

2 結果

2.1 DSA檢查結果 血管重建術后12個月，70支血管無明顯狹窄或輕度狹窄 （狹窄程度＜50%），16支血管中度狹窄 （狹窄程度50%～79%），9支血管重度狹窄（狹窄程度≥80%）。

2.2 多普勒超聲診斷

2.2.1 中度狹窄 ROC曲線顯示，用指標PSV評價術后中度狹窄血管的AUC（0.992）高于EDV（0.899）和 PSVICA/PSVCCA（0.892）。 應用 ROC 曲線所得出的最佳截點為210cm/s，PSV在評價再狹窄程度≥50%時的診斷準確率、靈敏度、陽性預測值和約登指數均明顯高于EDV和PSVICA/PSVCCA。 詳見圖1、表1。

圖1 超聲多普勒指標PSV、EDV和PSVICA/PSVCCA診斷術后中度狹窄血管的ROC曲線

2.2.2 重度狹窄 ROC曲線下面積分別為PSV（0.984）、EDV（0.812）和 PSVICA/PSVCCA（0.924），PSV的面積高于EDV和PSVICA/PSVCCA。應用ROC曲線所得出的PSV最佳截點為285cm/s，PSV在評價再狹窄程度≥80%時的診斷準確率、靈敏度、陽性預測值和約登指數均明顯高于EDV和PSVICA/PSVCCA。 詳見圖 2、表2。

3 討論

盡管CEA和CAS能夠有效改善患者頸部血管血流動力學情況，但其術后仍具有較高的再狹窄率[5]。國外有研究對542例行CEA和CAS患者進行術后1年隨訪發現CEA和CSA術后40%的患者在1年內出現不同程度的頸動脈血管再狹窄[6]。合適的輔助檢查對頸動脈血管重建術后患者的隨訪復查、及早了解頸動脈血管病變情況，對于預防缺血性腦卒中具有重要意義。DSA一直以來被譽為診斷頸動脈狹窄的“金標準”，但因其有創性、輻射性及存在造影劑過敏等缺點，患者接受度不高。近年來，MRI和CTA等無創血管檢查手段也在臨床上得到廣泛的應用，雖然其并發癥發生率較DSA低，但也出現不少造影劑過敏的病例[7]。頸動脈超聲多普勒檢查具有無創性、重復性好、安全可靠、價格低廉等優點，逐漸在頸動脈血管再狹窄術后隨訪方面顯示出一定的優勢，但對其在評估CEA和CAS術后再血管狹窄的診斷效能方面的報道較少。本研究通過對75例CEA或CAS術后患者共95支血管進行隨訪，結果顯示，CEA或CAS術后再狹窄率較高，其中中度狹窄的發生率為16.84%，重度狹窄的發生率為9.47%，這一結果與Maertens等[8]對213例患者的長期隨訪結果較相似。

表1 CDU指標對術后中度狹窄血管的診斷效能

圖2 超聲多普勒指標PSV、EDV和PSVICA/PSVCCA診斷術后重度狹窄血管的ROC曲線

表2 超聲多普勒指標對術后重度狹窄血管的診斷效能

多普勒超聲被廣泛用于顱外頸動脈疾病的初步評估和隨訪，頸動脈狹窄的嚴重程度主要基于頸動脈收縮期峰值流度 （PSV），舒張末期流度（EDV）和/或頸內動脈/頸總動脈（ICA/CCA）PSV 比值這三個數據的分析[9]。由于多普勒超聲的狹窄程度分級主要基于原始（非手術）頸動脈，這些狹窄評價標準并不適用于CEA和CAS等血管成形術后的頸動脈狹窄[10-11]。目前，對于CEA和CAS術后再狹窄進行干預的指標通常為狹窄≥80%的無癥狀狹窄和狹窄≥50%癥狀性狹窄患者。本文對經DSA診斷后的三種不同狹窄程度患者的超聲多普勒指標進行分析，結果顯示，與狹窄程度＜50%的患者相比，狹窄程度50%～79%和狹窄程度≥80%的患者的PSV、EDV和PSVICA/PSVCCA均顯著升高（均 P＜0.05）。 提示 PSV、EDV 和 PSVICA/PSVCCA超聲多普勒指標能較好地體現不同狹窄程度患者的差異。

ROC曲線顯示，應用PSV、EDV和 PSVICA/PSVCCA等多普勒指標評價CEA和CAS術后再狹窄≥50%和≥80%時，PSV的AUC顯著高于EDV和PSVICA/PSVCCA。以DSA診斷作為標準，利用約登指數計算出的最佳截點 （即PSV≥210cm/s和285cm/s）評估CEA和CAS術后狹窄程度≥50%和≥80%診斷準確率、靈敏度和陽性預測值均明顯高于EDV和PSVICA/PSVCCA。這與徐皙婷等[12]的研究相似，而Aburahma[13]對200例的研究則顯示PSV的診斷特異度和陰性預測值也明顯高于EDV和PSVICA/PSVCCA。

CEA和CAS術后再狹窄的主要原因為血管內皮細胞損傷后的異常增生，手術操作、植入支架對內皮細胞的刺激以及對血小板和凝血系統的激活等[14]，這一過程在術后前6個月發展較為迅速，在術后12～18個月后基本穩定。因此，在CEA和CAS術后12～18個月應用多普勒超聲對患者進行再狹窄的評價具有較高的應用價值。

綜上所述，超聲多普勒能夠較好地診斷CAS和CEA術后頸動脈再狹窄程度，其中PSV≥210cm/s和285cm/s可作為再狹窄≥50%和≥80%的診斷參考標準。