醫務社會工作發展的體制外探索

陳蘇秋　趙海林　王丙劍

摘要：江蘇省醫務社會工作發展尚處于起步階段，本文通過對患者、家屬和醫院工作人員的觀察和訪談，深入了解醫務社會工作發展的現實需求和困境，同時聯結高校社工和志愿服務資源，以個案和小組工作方法，在淮安市第一人民醫院探索醫院體制外醫務社會工作者介入醫院服務的具體路徑和策略，旨在推動地方醫務社會工作發展。

關鍵詞：醫務社會工作；體制外；淮安；實踐

中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）40-0183-03

一、醫務社會工作開展需求分析

（一）門診患者需求

通過對門診患者的半結構式訪談，得出門診就醫患者的需求結果：在被訪的30位患者中，病患年齡不等，但呈現出年齡越大越甘于等待的情況。其中，等待診斷、檢查或治療時長最短的需要30分鐘，最長的達到10個小時以上（需要在第二天進行）。對于需要長時間等候的患者，35歲以下的患者對于就診等待多持消極態度，抱怨較大；而55歲以上就診患者，則對就診等候多持積極態度，表示愿意等待。就診等候期間患者們的普遍心境是焦急而又無奈的。而患者對于醫院提供的就診等待服務，如茶水休憩服務、書報閱讀服務等大多并不了解，并希望醫院能提供更多豐富他們就診等候期的服務內容。最后患者們普遍提出希望醫院簡化就診流程和明確檢查地點，節省不必要的看病時間。

（二）住院患者需求

1.身體問題。康復醫學科住院的多是因腦出血、腦梗塞、外傷等導致的骨折、偏癱、全癱患者，他們往往需要長期住院治療。一方面身體康復是這些患者最關心和最急迫解決的內容，另一方面由于他們每天都需進行理療、康復鍛煉等許多治療項目，所以每天都要和醫生、康復師、護士們接觸。因此在需求評估的過程中我們會發現，患者們關于自身身體康復的咨詢內容相對較少。而更多表達的是他們對住院生活狀態的不滿，表現出對因自己身體功能而帶來的一系列生活不便的抱怨，包括心理、人際、家庭、經濟等各方面的問題。不過，這里我們仍要提及患者的身體問題，因為身體問題對于住院治療的患者來說是其他所有問題的根源。同時，考慮到患者的身體問題已經有醫生、康復師、護士們的照護，患者本人也對自己的身體狀況有著較為清晰的了解，所以其心理、人際、家庭和經濟問題將成為筆者們研究的重點。

2.心理問題。在實地接觸了這些康復治療的患者后，筆者們最先獲得的就是來自患者的一系列情感表述。這其中直接或間接地反映了他們許多的心理問題：恐懼、孤獨、抑郁、焦慮……而這些在我國現階段的醫療狀態下多被忽視。這樣明確了專業社會工作參與心理健康服務的路徑和方法，強調了專業社會工作在提供心理健康服務、完善心理健康服務體系中的重要作用。

3.人際問題。在病房有限的環境中，患者們遠離了原來的生活情境，十分缺少與外部溝通交流的機會。而病友之間由于流動性問題、文化差異、性別差異等諸多原因，使得病友的團體力量未被充分利用。病友群體對患者住院生活的質量有很大影響力，同時，人與人之間的信任問題也成為了病友團體自主建立的障礙，不信任讓許多患者不愿意多加交流。

4.家庭問題。長期的住院生活，面對奔波勞累的家人，患者們也常常痛苦不已。家人一直陪在身邊的，患者會認為自己是個拖累，給家人造成了很大的負擔；而家人不在身邊的，患者往往更加感到凄涼。面對孤獨患者們大多只能和家屬進行深入交流，而這種情況又往往會導致患者與家屬之間產生更多的矛盾和沖突。同時疾病也會導致家庭結構發生變化，其中既包含了家庭中某一角色的缺失，也包括了家庭中角色的轉變。另外家庭中沒有親人能夠進行照顧的，患者也會對家人照顧的缺失感到不滿。

5.經濟問題。由于醫院自身的聲譽和治療技術等諸多原因，人們在就醫選擇時往往寧愿花更多的費用也要去大醫院看病。這種選擇的變化，也使醫保的報銷更為受限。人們出于對生命的渴望，在生命面前，金錢往往被人們排在了后一位，但是疾病治愈后，人們的生活質量往往卻發生了很大改變。為了治病而傾家蕩產的人在我國并不少見，但因疾病而散去金錢的人們如何面對未來的社會生活，也成為了患病家庭的重大問題。

（三）醫院需求

目前醫院對于醫務社會工作的了解較少，所以醫院工作人員大部分無法理解醫務社會工作的作用和意義，更多的是將醫務社會工作聯想為志愿服務。而醫院對于志愿服務的需求較大，志愿管理部門也很希望能有長期的相對專業的志愿者進行相關服務。而醫務社會工作的發展不僅可以極大地增強醫院志愿服務的質量和廣度，更能發揮志愿服務之外的社會工作專業技術作用。

二、醫務社會工作發展障礙

（一）醫院治療模式障礙

醫務社工是目前醫患的盲區，雖然我們倡導將治療模式由傳統生物醫學模式向現代生物—心理—社會醫學模式轉變，但是如今大部分醫院的治療還在傳統醫學模式的治療過程中。住院中的患者們雖然有著除了身體問題以外的許多其他問題，但是現有醫院治療服務的框架下卻沒有能夠處理這些問題的人員加以介入。長期處于這種治療環境下，社會大眾對于醫院治療的普遍要求也僅停留在醫院對于自己身體疾病的處理，而這就限定了醫療的組成部分。因此現階段醫院所有的治療都是圍繞治病而服務的，而社工又不能治療身體上的疾病，所以醫務社會工作在發展初期會受到各方的質疑。

（二）醫院體制障礙

目前針對江蘇省醫院的評審制度《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》僅要求醫院開展“志愿服務在醫院”活動，有相關管理制度，活動有記錄，志愿服務時間達到一定的要求即可。大部分醫院從應對考評的角度來說，并不會主動關注和發展醫務社會工作的內容。同時在現有醫院改革體制和自負盈虧的運營模式下，公立醫院自身已經承擔了大量的社區支援等服務，院內醫生的醫療時間被占用，使得醫院自身的運作發生改變。因此目前醫院不太可能在沒有政策支持的前提下，再自主設立一個需要資金投入且無法創收的醫務社工服務崗位或部門。同時由于醫院對醫務社會工作了解的缺乏，并未意識到醫務社會工作對于醫院志愿服務本身的質量和廣度可以大大增強，所以目前在沒有政策支持的現狀下，公立醫院自身發展醫務社工的可能性是極低的，而這些都與醫院目前所處的體制環境密切相關。

三、醫院體制外醫務社會工作實踐探索

（一）實踐模式介紹

在此環境下，筆者們以體制外醫務社會工作者為著力點，以志愿服務工作開展基礎較好的淮安市第一人民醫院（曾多次榮獲國家和省級志愿服務工作表彰）作為切入點，達成在院內開展醫務社會工作的共識；其次拓展合作平臺，在有社會工作專業的大學——淮陰師范學院的學校內組建醫務社工隊伍；最后加入各界志愿者力量，建立了一支100人左右的服務隊伍，共同探索醫務社會工作發展初期的具體路徑。而此種實踐在秦安蘭、吳繼霞的著述中被稱為“醫務社會工作學校、醫院與社會合作模式”，亦稱為“金字塔模式”：在校內組建的醫務社工隊伍，即為“金字塔模式”中的高校；在醫院內的實踐探索，即為“金字塔模式”中的醫院；最后各界的志愿者力量，可被視為“金字塔模式”中的社會。

雖然組織體系和工作模式得到了初步的構建，但“醫院相關部門和人員承擔著的醫患關系處理、調解患者心理等一部分醫學以外的服務職責體現著行政性的文化色彩，屬于一種半專業化的醫務社會工作”。同時，“由于社工本身不具備醫學專業背景，而介入醫療又是一個很長的服務過程，在醫院的體制之外的社工是很難融入到醫院的大環境中的。”因此，作為醫院體制外的社會工作者，在此展開醫務社會工作的實踐探索也確實面臨了許多實踐困難。

（二）社工融入的沖突解決

1.與病房患者的融入。在與康復科病房患者的融入過程中，筆者們堅持信任是醫務社工服務開展的基石，引入志愿者力量加大病房探訪的次數，組建“馨心病友團體”，開展了系列小組活動，增強病友間的支持，同時也對部分患者進行了個案服務內容。從而讓患者愿意接納社工，袒露自我，逐步地增強了社工與患者之間的情感聯系。

2.醫護人員的接納。雖然在進入康復科病房實踐之前已經與康復科病房的主任醫師和護士長事先進行了直接溝通，但是由于醫生和護士都是第一次聽說醫務社會工作，所以最初醫生和護士大多持觀望態度，在科室實踐過程中并不真正接受和理解我們的到來。

但是通過每天主動與醫生、護士進行溝通和交流，每次小組活動前主動告知醫護人員我們的活動內容以及上一次的活動效果和反饋并請求他們的指導，活動結束后詢問觀摩的醫護人員的反饋意見并及時進行總結。數次活動后，醫護人員對我們的認知和評價就得到了顯著改觀，紛紛表達了對活動內容和效果的認可，更主動表示愿意一起參與實踐。

3.“社工+義工”雙向聯動。活動初期我們僅組建了一支5人的醫務社會工作實踐團隊，但是活動的開展仍需要大量人員的支撐，全部依靠社會工作專業學生的參與顯然不切實際，于是志愿者隊伍的建立就顯得迫在眉睫，最終通過醫院的平臺吸引社會各界組建了一支100人左右的志愿者隊伍。隨后，志愿者的管理和推動與社工的融合也成為了醫務社會工作內容的一部分。

朱敏、易慧寧等曾在江蘇省醫院醫務社會工作和志愿服務現狀的分析中指出，目前江蘇醫院醫務社會工作和志愿服務蓬勃發展，但仍需健全管理體系，加快信息化平臺建設，建立長效激勵機制。而我們則利用“志愿者打卡器”APP建立志愿者的信息庫，同時不斷完善志愿者管理體系，加強志愿者培訓，積極搭建志愿者與醫護人員、病友之間的橋梁，逐步形成了一套完備的志愿者管理制度。

通過志愿者每天在門診和病房的服務情況，社工可以從門診志愿者服務反饋中達到對醫院環境的實時診斷，設計治理和改善醫院環境的項目活動；從病房志愿服務留下的探訪記錄中，社工也可以隨時查詢到患者的身體和心理狀態，并對患者的相關問題及時進行處理，真正做到“社工+義工”的雙向聯動。

4.“馨心病友團體”小組實踐。通過前期的大量病房探訪活動，參與服務的社工人員們針對康復醫學科住院患者的需求制定了“馨心病友團體”系列小組活動。此次活動共有8位患者和家屬參加（4位患者、4位家屬），以生態系統理論和認知行為理論為基石，旨在建立病友團體，促進病友間的支持。活動分四個主題依次展開，分別為“打開你的心”、“攜手相伴”、“結伴同行”和“溫暖你的心”。

“打開你的心”通過一些破冰游戲和簡單手指操的教學，形成了良好的小組氛圍，增強了組員的積極性，也增進了組員的了解；“攜手相伴”通過訂立小組契約，增強患者的小組歸屬感，團隊協作活動也增強了團隊凝聚力；“結伴同行”通過病友之間“五味雜陳”的講述深入挖掘患者自身潛能，積極利用外部優勢資源提高自身抗挫力；“溫暖你的心”通過“成長的印記”抒寫情感，建立了病友間的支持網絡。

活動結束后，通過對患者及其家屬的回訪，筆者們發現幾位患者及其家屬的情緒問題得到明顯改善，醫生和護士也普遍反映患者的治療心態發生了很大轉變，對疾病的認知能力得到提升，也極大地增強了康復的信心。

結語

本文是在醫務社會工作發展浪潮下進行的一次實踐探索的總結，通過對患者、家屬及醫院工作人員的訪談，充分了解住院患者的實際生活和需求以及醫院就醫環境，關注患者及其家屬的各種心理和社會問題，認識到醫院現有體制背景下發展醫務社會工作的困難。社會工作者們作為醫院體制外的人員，利用專業實踐，聯結醫務社工和志愿服務資源，探索醫院體制外的醫務社會工作者介入醫院服務的具體路徑和策略，為醫務社會工作在江蘇的發展提供了一定的借鑒意義。

參考文獻：

[1]馮毅翀.現代醫學模式與醫院組織變革研究[D].廣州中醫藥大學，2007.

[2]莫黎黎.醫務社會工作[M].臺北：桂冠圖書股份有限公司，2000.