泌尿系結石行微創經皮腎鏡碎石取石術后發熱的相關因素分析

鄭偉

【摘要】 目的：探討泌尿系結石行微創經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）后并發癥的相關因素。方法：選取2016年1月-2017年10月收治的62例行微創經皮腎鏡碎石取石術的泌尿系結石患者，針對術后發熱情況，對患者的年齡、性別、尿培養病原學檢查、結石大小、結石形狀、手術時間、腎積水、糖尿病、高血壓、灌注液量等相關因素進行分析。結果：62例患者中發熱患者19例（30.65%），出血8例（12.90%），殘留結石3例（4.84%），血管損傷2例（3.22%），胸膜腔損傷1例（1.61%），集合系統刺穿或撕裂1例（1.61%），敗血癥1例（1.61%），重度感染1例（1.62%），腎功能不全1例（1.61%）。患者年齡>60歲、結石直徑>2 cm、鹿角型結石、糖尿病、尿培養陽性、手術時間>90 min、尿白細胞≤90 min、灌注液量>500 ml是術后發熱的獨立危險因素，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：泌尿系結石患者行微創經皮腎鏡碎石取石術治療效果顯著，針對術后發熱危險因素，臨床中積極采取針對性措施，預防并發癥的發生，改善預后，提高患者生活質量。

【關鍵詞】 微創； 經皮腎鏡； 泌尿系結石； 碎石取石術； 并發癥；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）14-00-03

泌尿系統結石是臨床上常見的疾病之一，并且逐年上升，近年來，行微創經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）療效好，不易復發，已經廣泛應用臨床中，但并發癥發生率高，占29%～80%[1]。發熱是PCNL術后較為常見且嚴重的并發癥，易造成腎功能嚴重受損或失腎，增加尿膿毒癥發病率和病死率，因此，術前做好相應的準備，對于降低并發癥發生率和死亡率有重要意義。筆者所在醫院對泌尿系結石患者行微創經皮腎鏡碎石取石術治療，觀察并發癥發生情況，探討其發生的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年10月收治的62例行微創經皮腎鏡碎石取石術的泌尿系結石患者。納入標準：（1）體外碎石難以粉碎者；（2）血壓控制在160/90 mm Hg以內。排除標準：（1）既往凝血功能障礙者；（2）合并嚴重臟器功能障礙者；（3）合并脊柱畸形者；（4）合并泌尿系腫瘤者。患者及其家屬簽署知情同意書，研究并通過倫理委員會批準。其中男34例，女28例；年齡22～81歲，平均（52.68±6.03）歲；病程0.2～19年，平均（5.46±1.84）年；體質量43～7 9kg，平均（67.37±1.61）kg；其中鹿角形結石18例。

1.2 方法

經皮腎鏡碎石取石術：患者全身麻醉，取截石位，在輸尿管鏡下逆行插入導絲，置入輸尿管導管，連接輸液管留置備用。患者改用俯臥位，腹部墊軟枕，常規鋪巾、消毒，經輸尿管導管向腎盂內注水，根據結石及積水情況選取穿刺點，選第12肋緣下、肩胛線與腋后線之間，B超引導下18G穿刺針進入目標腎盞，記錄穿刺深度，留置導絲，拔出穿刺針，退出針芯可見尿液流出，擴張器擴張穿刺通道置入穿刺導絲，作一小切口置入F24鏡鞘及F20.8腎鏡，確定結石部位，使用CQS-2超聲氣壓彈道碎石系統，清除碎石，確定有無結石殘留，較大結石采用多通道碎石或二期碎石，較小者采用ESWL（體外沖擊波碎石術）或藥物排石，置入雙J管及造瘺管，術后5 d復查，7 d左右拔出腎造瘺管[2]。

1.3 觀察指標

記錄并發癥發生情況；記錄年齡、性別、手術時間、糖尿病、灌注液量、高血壓、腎積水、尿培養病原學檢查、結石直徑、結石類型等相關因素的情況。

1.4 統計學處理

處理數據采用SPSS 10.0統計軟件，患者的一般情況、結石情況及手術相關因素采用單變量分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥情況

發熱患者19例（30.65%），出血1例（1.61%），殘留結石3例（4.84%），血管損傷2例（3.22%），胸膜腔損傷1例（1.61%），集合系統刺穿或撕裂1例（1.61%），敗血癥1例（1.61%），重度感染1例（1.61%），腎功能不全1例（1.61%）。

2.2 術后發熱危險因素分析

年齡>60歲、結石直徑>2 cm、鹿角型結石、手術時間>90 min、尿培養陽性、糖尿病、灌注量>500 ml是發熱等并發癥的獨立危險因素，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

泌尿結石是威脅人類健康常見的泌尿系統疾病之一，嚴重影響患者的生活質量及身心健康，臨床上常采用體外沖擊波碎石術或者微創經皮腎鏡碎石取石術治療，但體外沖擊波碎石手術治療易復發。隨著微創技術和醫療科技的進步，微創經皮腎鏡碎石取石術具有微創、安全性高、療效好[3]，已得到廣泛醫師和患者的認同，但術后并發癥發生率高，如出血、發熱、感染性休克、周圍臟器損傷等，增加了術后住院時間。對于出血嚴重的患者，需行選擇性腎動脈栓塞或腎臟切除。因此術前應充分分析和評估并發癥發生的危險因素，對于具有這些高危因素的患者在臨床中應加以重視，做好相應的告知工作并采取對應的預防措施，減少并發癥的發生率，例如控制手術時間，減少灌注液的量，大量出血患者應行二期手術，提高醫師的經驗和水平，復雜性結石需制定嚴密的手術方案等。采取預防性措施，對改善患者預后，促進身體早日康復具有重要意義。行微創經皮腎鏡碎石取石術術后常見的并發癥是出血與發熱[4]，分析和干預出血與發熱相關因素，進而減少發熱，預防并發癥的發生[5]。（1）結石的大小和形狀：通常體積較大或鹿角形結石在碎石中，不易經過微通道，需要建立多個微通道，延長了手術時間，碎石過程中增加了腎臟及腎盂黏膜的損傷，導致出血量大[6]。鹿角形結石是影響術中出血的主要因素，鹿角形結石患者手術時間相對較長且部分患者需要采用大通道或多通道碎石治療；此外，在尋找不同腎盞內結石時，硬性輸尿管鏡或腎鏡會加重腎臟實質或腎盞頸損傷致出血量增加。體積較大或較分散的結石往往需要多通道碎石治療，多通道碎石治療的出血量大于單通道治療[7]。結石通過單通道安全性更高，對于體積較大的結石，可以行二期手術，分次手術可以縮短時間[8]。（2）大量的灌注液：使用大量的灌注液，能夠保持術野清晰，提高手術效率，加快碎石的排出。灌注時間越長，灌注液量增加，手術時間延長，導致灌注液的吸收增多，內毒素及細菌逆行進入血液循環，術后感染的概率就會越大，容易引起敗血癥發生[9]。（3）糖尿病：患有糖尿病基礎疾病的患者術后更易感染，感染的概率高于普通人群，易發生膿毒血癥[10]。（4）手術時間延長：灌注液量大，可使灌注液吸收增加，液體容易經腎盂逆流而進入血液，細菌及內外毒素也可通過逆流進入血液，從而引起術后感染，引發敗血癥[11]。降低術后感染的關鍵應注意糾正危險因素，行微創經皮腎鏡碎石取石術采用B超定位，可避免術中放射性損傷，能夠發現X線陰性的結石，充分顯示結石與局部腎盞的關系，顯示穿刺經線通過的結構，減少術中出血；建立術中穿刺通道難免會出現選擇穿刺點不合適或穿刺過深，出血的原因可能為穿刺損傷肋間血管、腎實質血管或腎門血管；多次穿刺或集中在某一腎實質區域反復試穿，形成腎臟包膜下血腫、動靜脈瘺或假性動脈瘤也可能造成較嚴重的出血；引起集合系統刺穿或撕裂、胸膜腔損傷或者血管損傷，嚴重者應立即進行相關治療；術前應檢測尿常規是否陽性，明確其是否存在感染，待感染控制后手術，應禁忌腎穿刺或逆行插管，避免尿路感染，結石患者易發生感染，感染促進結石增大，加重感染，二者相互作用，加重患者病情[12]。

本研究發現，患者的年齡>60歲、結石直徑>2 cm、鹿角型結石、糖尿病、尿培養陽性、手術時間>90 min、灌注液量>500 ml是發熱獨立危險因素（P<0.05），術中嚴密監測，控制灌注液的使用量，盡量減少灌注液量，避免出現增加循環負荷的危險，縮短手術時間。

綜上所述，泌尿系結石患者行微創經皮腎鏡碎石取石術治療，并發癥多，分析并發癥獨立危險因素，采取針對性預防措施，減少術后感染，提高患者生活質量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-10-10）