MRCP的臨床應用現狀及進展

許晨　彭秀達

【摘要】 磁共振胰膽管造影（MRCP）技術經過近30余年不斷發展，如今其已成為能夠與逆行胰膽管造影（ERCP）技術相媲美的胰腺、膽道疾病診斷工具，并且隨著儀器及技術的持續發展，MRCP診斷胰膽管疾病更為精確及高效。本文將對MRCP的原理與應用、誤區與局限、進展及未來展望展開討論。

【關鍵詞】 磁共振胰膽管造影； 現狀； 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.079 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）14-0-03

1991年Wallner等[1]首次提出磁共振胰膽管造影（MRCP）技術。磁共振胰膽管造影（MRCP）是通過增加TE回波時間，獲取重T2WI序列，從而顯示具有長T2弛豫時間的胰膽管內液體的技術，MRCP結合了許多明顯的優勢，諸如非侵襲性、無ERCP與PTC的相關風險和并發癥、較少的操作者、不需要麻醉劑與對比劑以及無輻射等[2]。隨著計算機及技術的進步，MRCP在不遠的未來有望替代ERCP檢查胰膽管。除此之外，其還可以評價原發性膽管炎、肝移植術后膽管狹窄和膽腸吻合等。下文將綜合敘述當前MRCP在胰膽管的臨床應用及進展。

1 MRCP的成像原理

1.1 檢查前準備

檢查者于掃描前詳細閱讀患者資料及檢查目的和要求，了解患者有無MR禁忌證，囑患者除去干擾成像的因素（例：磁性金屬、電子元件等）；檢查前禁食8～12 h，成像前4 h禁水，使膽囊得以充盈，促進胃腸道排空；囑患者呼吸屏氣配合掃描；解痙藥常規不需使用。

1.2 MRCP成像

MRCP依據膽汁和胰液富含靜止或緩慢流動的自由水的特性，通過增加TE回波時間，獲取重T2WI序列，即利用體內組織弛豫時間的差別，從而顯示不同程度的信號差值，實質性器官，如肝臟等因其弛豫時間短，顯示為低信號，快速流動的液體，如肝動靜脈內血流等因自身流空現象，其在背景上表現為信號缺失，而相對靜止的膽胰管內液體則表現為高信號，當信號的差值直接反映于圖像之后，采用梯度回波、快速自旋回波、單次激發的FSE等成像技術，根據具體情況，靈活運用，再將采集的水成像源圖像進行圖像后處理重建，常用的后處理功能包括：最大信號強度投影、表面重建、三維重建、仿真內鏡、流動分析軟件等。當進行MRCP掃描時，采用脂肪抑制、呼吸門控等輔助技術，能清晰顯現膽囊、膽總管、膽囊管、胰管等的樹枝狀結構，獲得與胰膽管逆行造影相同效果的MR圖像[3]。

1.3 MRCP的特殊成像技術

1.3.1 靜脈注射脫氫膽酸增強MRCP 脫氫膽酸作為膽酸的一種合成衍生物，可對肝細胞產生生理性刺激作用，從而促使肝血流量增加，膽細胞新陳代謝旺盛，膽汁中的水分顯著增加，最終導致膽汁量分泌增加，在其靜脈注射后2～3 min開始發揮效果，20～30 min可到達峰值，采納T2-SS-FAST-SE技術，可顯著增加膽管樹的顯示效果[4]。

1.3.2 靜脈注射分泌素動態增強MRCP 胰泌素作為一種針對消化系統的特殊激素，可刺激胰腺外分泌中水和重碳酸鹽的排出，應用這一特點，采納T2-SS-FAST-SE技術，靜注人胰泌素，動態采集患者MR圖像，不僅提升胰管的顯示能力，并可分析胰腺的外分泌能力[5]。

1.3.3 靜脈注射錳螯合物（Mn-DPDP）增強MRCP 錳螯合物（Mn-DPDP）作為一種磁共振造影劑，因正常的肝實質優先攝取錳這一特點，故在其被肝細胞攝取，并由膽道排出時，可明顯縮短縱向弛豫時間（T1）及加強信號強度（亮度）。目前有作者按0.5 ml/kg的劑量向體內注射錳螯合物（Mn-DPDP），可在T1WI序列上改善膽道成像效果，較好呈示主要膽管的解剖變異[6]，但也有作者指出其對于肝內膽管分支作用一般[2]。

1.3.4 MRCP“一站式掃描” 即常規MRCP+MRI+MR血管成像（MRA），簡稱為“一站式掃描”。MRCP與常規MRI聯合應用對于評估膽胰管病情意義重大；然而在一些情況下同時進行MRA，可明細血管周圍情況，對手術與介入治療的開展具有顯著指導意義[7]。

2 MRCP的臨床應用

2.1 正確顯示胰膽道系統變異

隨著磁共振胰膽管造影（MRCP）近30年來于臨床的廣泛應用，人們愈加意識到明確胰膽道系統解剖組成、變異類型及應用MRCP技術正確顯示變異的重要性。因其系統的復雜，往往伴隨著變異，分為先天性變異及解剖變異。先天性變異包括先天性膽管囊腫、膽道閉鎖、膽道錯構瘤病、胰腺分離、環形胰腺等病變[8]。解剖變異一般指膽管長度、走行及匯入部位異常[8]。膽胰管先天性變異能夠在MRCP上較好顯示，因此當進行肝葉切除、肝臟移植、膽道介入、LC術時，術前行MRCP可防止嚴重的疏忽性損傷的發生[2]。MRCP可提供類似ERCP造影效果的多角度、多方位立體的膽胰管解剖學圖像，清晰地顯現膽管樹的各級分支。據相關文獻[9]報道FSE序列肝內膽管82%可顯示至肝實質外層的1/3，膽囊管的顯示率為75%；但對胰管的顯示稍欠佳，頭、體、尾部的胰管顯示率分別僅為79%、64%、53%，然而當注射促胰液素后行MRCP檢查，卻能明顯提升胰管分支的顯影率[10]。

2.2 膽系結石

目前膽系結石的首選檢查方式仍是超聲，但常因軟組織的干擾導致對膽總管下段及壺腹部顯示不清。相比而言，MRCP因其特有的水成像特點可為膽系結石大小、數目、形態、部位及膽管擴張度提供可靠的診斷依據[11]。膽系結石常在MRCP上表現為圓形或卵圓形的低信號充盈缺損，可單發或多發，周圍包繞高信號的膽汁。值得特別關注的是，高信號的膽汁有時可導致膽系小結石信號被掩蓋而不易顯現，MRCP的源圖像可以彌補重建圖像的不足。根據國云波等[12]報道MRCP檢查單獨診斷膽系結石正確率79.8%，當MRCP與源圖像相結合診斷膽系結石正確率可以達到93.5%。另據李高輝等[13]報道證實MRI平掃聯合MRCP能夠更準確、更高效地檢出膽系結石。因此，當診斷膽系結石時，認真觀察和分析核磁圖像意義重大[14]。

2.3 膽胰腫瘤

2.3.1 膽管癌 膽管癌受累段膽管常呈現重度或不均勻擴張，管壁僵硬、凹凸不平的病理改變，MRCP上表現為軟藤征，管腔狹窄處呈偏心性狹窄、突然截斷及胰頭部出現雙管截斷征等[15]。MRCP可準確反映肝門膽管癌腫的實際大小、邊界及其于肝管內的浸潤情況，并以此作為分期依據，為手術及介入治療的選擇提供參考。對于膽胰管連接區癌，閆明勤等[16]采用同層動態MRCP顯像壺腹部，既提高了壺腹部病變診斷準確性，又能較好地評價Oddis括約肌功能，并且在結合脂肪抑制技術后，能更好地提高診斷準確性。

2.3.2 胰腺腫瘤 胰腺癌是消化系統較常見的惡性腫瘤，發病隱匿，進展迅速，治療效果及預后極差，其中80%發生于胰頭部。胰頭癌MRCP示胰頭段膽總管成角，或狹窄、或中斷，梗阻的上端膽胰管擴張，然而胰管頭段不顯示，體尾部擴張，其與擴張的膽總管構成“雙管征”，二者實際處于分離狀態。胰頭癌、膽總管結石及壺腹癌三者之間較難鑒別，需綜合多個征象，“一站式掃描”即常規MRCP+MRI+MRA檢查對于腫瘤分期及能否切除的評估優先超聲、CT及常規血管造影[2]，不僅提高診斷的準確度，甚至可為無手術機會的患者，提供姑息性內鏡治療的評判價值。總之，MRI檢查中多種技術的聯合應用對于胰腺癌的診斷具有重大意義，能為疾病的早期診治提供充分證據[17]。導管內乳頭狀黏液瘤（IPMN）作為一種分泌胰腺黏液的腫瘤，原發于主胰管及分支。因IPMN含較多黏液，MRCP對胰腺黏液囊腺瘤的診斷比ERCP更為準確。

2.4 膽管炎

膽管炎主要因膽道梗阻、膽汁淤滯造成，結石是導致梗阻的最主要原因，反復炎癥促進結石形成并進一步加重梗阻。MRCP示膽管壁增厚強化、狹窄并擴張，伴隨肝門血管鞘及鄰近結構、鄰近肝實質早期強化，肝膿腫，胰腺形態及信號異常等。原發性硬化性膽管炎（PSC），亦稱狹窄性或閉塞性膽管炎，是以肝內、外膽管進行性纖維化狹窄為特點，主要表現為膽汁淤滯，ERCP被視為是診斷的金標準[18]。但其并發癥如感染及胰腺炎的發生率與無PSC的被檢者相比極高[19]。MRCP則是一個無后顧之憂檢查方法。其MRCP檢查示T1WI呈現樹狀號，T2WI呈現高信號，并以局灶和節段性狹窄特點為主，MRCP膽管樹則呈現“剪樹征”為主，膽管壁較厚，伴有膽管壁的強化。

2.5 胰腺炎

運用MRCP檢查，能對急性胰腺炎進行早期鑒別，為下一步檢查及治療提供診療依據，并且基于病因學診斷，可了解急性胰腺炎患者有無管內結石[20]，甚至對反復發作的及原因不明的胰腺炎患者可明確其是否存在先天性變異，如分裂胰腺、環形胰腺或胰膽管匯合異常等。典型的慢性胰腺炎MRCP檢查示胰管串珠樣擴張且多數貫通病區，合并狹窄、結石及假性囊腫；膽總管無中斷地自上而下輕度擴張，逐漸縮小，呈圓形光滑的鼠尾狀。慢性胰腺炎患者的MRCP檢查不僅可明確膽胰管變化，而且對胰腺的外分泌功能評價意義重大。近年來國外報道促胰液素MRCP不僅可以增強胰管分支的顯影能力，而且能夠評價胰腺外分泌功能，提高疾病診斷準確度[21]。

2.6 術后改變

膽道術后并發癥主要包括殘留或復發結石、膽管炎、吻合口狹窄、膽管損傷、瘢痕狹窄等。對于經歷腹部手術，并存在并發癥的一些患者其很難甚至無法進行ERCP檢查，然而MRCP可提供有用的信息[22]。因此當患者術后出現寒戰高熱、黃疸、右上腹疼痛等癥狀時，MRCP對于病變部位、性質、范圍及其鄰近結構的明確具有重大意義。

3 誤區及局限

與任何其他檢查一樣，MRCP也有其誤區及局限性[23]，正確認識這些誤區及局限，方能有效應用MRCP檢查。技術性誤區多見于膽胰管成像角度不當、不全或膽管括約肌收縮；認識性誤區常因管內的空氣、腫瘤、血凝塊干擾，Oddis括約肌過度痙攣，血管壓跡，發育畸形，主胰管假性狹窄所致。由于MRCP檢查先天性存在空間分辨率低、易受胃腸道液體及呼吸運動干擾等缺陷，導致其對腫瘤及其所侵犯的周圍組織器官和淋巴結、膽管輕擴張及砂樣結石診斷準確度不高，而且MRCP檢查具有不能動態觀察胰膽管引流排空情況等局限性，易發生誤診，為避免上述誤區的出現及誤診發生，應注意觀察源圖像、多角度冠狀位圖像、上腹MRI像、磁共振血管成像（MRA）及有效利用相關藥物刺激綜合做出診斷。

4 應用新進展

隨著儀器設備的更新及相關技術的拓展，目前MRCP已有3.0 T核磁設備開展檢查，使用屏氣三維采集技術替代薄層二維技術，層厚更薄，對比度更高，任意方向重建；高場強3TMR可大大提高圖像信噪比[24]。其次，脫氫膽酸、分泌素、錳螯合物（Mn-DPDP）等藥物的靜脈注射，顯著增強管道顯示能力，提升成像質量，并可進行功能性應用。不僅如此，在一些情況下同時開展MRA，對手術和介入治療的開展具有顯著指導意義。

5 展望

隨著日常生活水平的不斷進步，膽、胰系統疾病的發病率在人群中逐年增長，并且病情較嚴重，治療費用高昂，疾病的診斷亟須早期發現、早期診斷。MRCP作為一種安全的、無創的檢查手段，具有極強的應用潛力。目前臨床上ERCP作為一種治療方法及當MRCP無法明確疾病時的代替檢查方式，仍不可或缺[25]，但筆者相信，隨著MR技術和應用上的進展，MRCP能為疾病病理形態與病理生理學變化提供更多信息，其臨床應用道路將更加廣闊。

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（收稿日期：2018-04-13）