遠隔缺血適應治療的不同劑量對舒適度的影響

趙 潔 曹聞亞 唐 軍 吳川杰 常 紅△

1)首都醫科大學宣武醫院，北京 100053 2)北京師范大學統計學院，北京 100875

遠隔缺血適應(remote ischemic conditioning，RIC)治療是指在一個遠隔的器官上進行短暫反復的缺血/再灌注訓練以對缺血的重要器官產生保護作用[1-2]。遠隔缺血適應治療的前期基礎研究及臨床研究顯示，其對心、腦、腎、肺等重要器官有保護性作用[3-5]。尤其在心腦血管病的治療及二級預防方面具有較好的療效，使更多的心腦血管病患者受益[6-10]。由于其在臨床應用中的重要價值及廣闊前景，眾多研究團隊正在積極進行臨床轉化研究。遠隔缺血適應臨床轉化研究的治療劑量尚無統一標準，總結臨床實施的常用劑量發現，目前治療壓力較統一，多為雙上肢臂帶加壓200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力，而單次訓練時長不同，RIC治療的常用的最低和最高時長分別為：持續加壓充氣3 min后再放松3 min作為一個循環，每次3個循環，總訓練時長為15 min；持續5 min后再放松5 min作為一個循環，每次5個循環，總訓練時長為45 min，且相同壓力不同時長的RIC治療均有臨床研究報道其具有降低心腦血管損傷的效果[11-18]。目前遠隔缺血適應臨床轉化研究尚處于起步階段，相應的護理模式尚未開發，由于治療周期較長通常為3個月～1 a[19-20]，患者常常無法堅持。由于行RIC治療加壓時會造成患者舒適度的下降，可能是造成患者無法堅持的原因之一。既往研究和本團隊前期進行臨床轉化時發現，隨著時間的推移患者的依從性逐漸下降[21-22]。因此，選擇一種更加舒適的治療劑量對提高行缺血適應治療患者的依從性以保證臨床研究效果有益。本研究旨在比較兩種遠隔缺血適應治療臨床常用劑量的舒適度，以期為遠隔缺血適應的臨床轉化研究提供依據。

1 對象及方法

1．1受試對象選取2017-06—08在宣武醫院神經內科工作或進修的80名健康成人為受試者。按入組順序采用隨機數字法隨機分為2組，組1和組2各40名受試者。入選標準：(1)健康；(2)無高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂以及血液病等嚴重內科疾病；(3)受試者知情同意；(4)在受試前未做過缺血適應治療。排除標準：(1)肢體外傷、皮膚破損；(2)1 a內有心理疾病；(3)1 a內有重大外傷及手術史。

1．2研究方法本試驗使用心腦缺血適應訓練儀(多美特，RIPC-906DA)，加壓臂帶寬度14.5 cm。組1給予雙上肢臂帶加壓200 mmHg的壓力，持續3 min后再放松3 min作為一個循環，每次3個循環。組2給予雙上肢臂帶加壓200 mmHg，持續5 min后再放松5 min作為一個循環，每次5個循環。同時觀察2組在遠隔缺血適應全過程舒適度情況。該研究得到院倫理委員會的同意，室溫控制在25 ℃左右，所有受試者在平靜狀態下采用坐位進行試驗。

1．3評價指標舒適度：采用線性視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對受試者進行評價[13]，在線性視覺模擬舒適度評分標尺的兩端標有從0～10的數字，0為舒適，10為極度不舒適，分數越高舒適度越差，將直線從0～10分為10等份，每小格長度為1 cm，以防止受試者產生視覺偏差[24]。見圖1。

1．4評價方法試驗前使用統一指導語教會受試者進行線性視覺模擬舒適度評價方法，并在發放給受試者的記錄表上方，提供一個視覺舒適度量表，量表是一條長10 cm的水平直線，直線上每厘米處依次標注0～10的刻度，在“0”端標注舒適，“10”端標注極度不舒適。使用視覺舒適度量表自評法，讓受試者自行記錄自治療前1 min至治療結束后1 min過程中每分鐘的舒適度。

2 結果

2．1 2組受試者一般資料比較比較2組受試者年齡、性別、BMI、 受試前血壓等一般資料，差異無統計學意義。見表1。

表1 受試者一般資料Table 1 General information of the subjects

圖1 線性視覺模擬舒適度評分標尺

2．2舒適度的重復測量方差分析2組受試者在RIC訓練過程中其不舒適的程度隨著加壓充氣時間的延長而增加，在加壓末達到峰值，在放松時逐漸減輕，在放松末達到低值。組1舒適度峰值較組2低。以舒適度作為因變量，觀測時點作為時間因素，組別作為自變量納入重復測量方差分析模型，結果見表1。經Mauchly球形假設檢驗(χ2=28.910，P=0.000)，提示觀測時點數據不符合球形假設，對其采用Greenhouse-Geisser法和Huynh-Feldt法校正，校正及方差分析結果見表2、3。表2及表3的組間效應方差分析結果顯示，模型中時點因素、觀測時點與組別的交互作用以及組別均存在顯著性差異。同時，由圖2的輪廓分析折線圖也可見，整個觀察周期中組2患者舒適度明顯低于組1患者，雖然舒適度隨觀測時點遷移略有提高，但沒有明顯時間趨勢。

3 討論

本研究通過對健康受試者行兩種劑量的RIC治療的舒適度的比較發現，組1(訓練時長3 min 3循環)顯著優于組2(訓練時長5 min 5循環)。由于舒適是一種主觀感覺，包括生理和心理兩個維度[25-26]。RIC治療加壓阻斷血流時產生疼痛、麻木是生理的不適，而這種不適持續時間的長短會影響患者的心理舒適使得部分患者常常無法堅持，一方面影響治療效果，另一方面導致臨床研究中的脫落[27]。因此，即使2組受試者使用相同壓力的RIC治療，但由于持續時間不同，受試者在忍受加壓不適時，對于終止時間的期待會對受試者造成主觀舒適度的差異。研究顯示，影響患者依從性的原因包括治療方案的復雜性、舒適性及持續時間[28]。本研究顯示，舒適度隨觀測時點遷移略有提高(圖2)，表明隨著受試時間的持續，受試者對受試者每循環加壓最強時的不舒適感逐漸適應，但不適感仍然存在。因此，在得到相同療效的RIC 治療的前提下，如果能選擇一種舒適程度更高的RIC治療劑量，對提高行RIC治療的依從性應有幫助。

表2 舒適度的重復測量方差分析結果Table 2 Variance analysis results of repeated measurement of comfort

表3 舒適度組間效應的方差分析Table 3 Variance analysis of the inter group effect of comfort

注：藍色曲線代表組1，綠色曲線代表組2

目前，由于遠隔缺血適應在臨床應用中的重要價值及廣闊前景[29-30]，眾多研究團隊正在積極進行臨床轉化研究，但RIC的臨床轉化尚處于起步階段，為了使RIC的臨床轉化達到更好的效果，經過循證的配套護理流程十分必要。因此，在今后的研究中如果能夠從患者的療效、舒適度、依從性等因素綜合考慮，選擇最優的治療劑量，以此為依據完善RIC護理流程，將為RIC的臨床轉化和科研提供依據。

本研究發現，RIC治療劑量不同患者主觀舒適度不同，訓練時長較短的受試者舒適度較高，而較高的舒適度將有提高患者行RIC治療依從性的可能，提示在今后RIC 的臨床應用中，是否可以在有效劑量下通過縮短訓練時長以提高患者的舒適度，從而提高患者的依從性，為保證RIC治療取得更好的效果。