5例青年腦梗死患者病因及機械取栓治療臨床分析

賀國華 王 振

長沙市中心醫院，湖南 長沙 410004

青年腦卒中最新定義為年齡<45歲患者[1]，盡管腦卒中發生率與年齡呈正相關，但近年來青年患者腦卒中發生率逐年增加。青年腦卒中病因有其自身特點，如頸動脈夾層、心源性栓塞等常見[2]。青年腦卒中患者大血管閉塞后積極進行機械取栓治療，療效相對較好[3]。

1 資料與方法

1．1一般資料本研究回顧性分析2017-04—2018-04入院的首發急性青年(年齡≤45歲)腦梗死患者5例，隨訪3個月，男3例，女2例；年齡12～29歲，中位年齡28歲；入院時NIHSS評分11～35分，中位數15分。見表1。

1．2病史及輔助檢查5例患者中3例NIHSS評分≥15分的患者出現意識障礙，2例后循環梗死患者臨床癥狀呈進行性加重且均出現意識障礙。5例患者中1例合并系統性紅斑狼瘡，1例合并高脂及高尿酸血癥；均無明顯心律失常及心臟疾病等病史；均進行急診腦血管造影提示，2例基底動脈閉塞，2例右側大腦中動脈閉塞，1例右側大腦中動脈+右側頸內動脈閉塞；1例狼瘡抗體及炎性指標升高。見表1。

1．3病因5例患者中明確病因為脂肪栓塞1例(圖1～3)，發病前有面部自體脂肪填塞術，介入手術過程中吸到脂肪顆粒確診。頸動脈夾層1例，發病前有頸部外傷史，造影提示頸部血管夾層。可能病因為系統性紅斑狼瘡1例，有系統性紅斑狼瘡病史，狼瘡相關免疫指標陽性。可能大腦中動脈夾層1例，無其他危險因素，在運動過程中發病。不明原因1例，常規各項檢查未找到明確病因。見表1。

2 治療及預后

5例患者在常規治療基礎上均進行了血管內治療。基底動脈閉塞2例患者中，1例采取單純中間導管吸栓后1次開通血管，1例中間導管吸栓后再支架拉栓1次開通血管。右側大腦中動脈閉塞3例患者中，1例脂肪栓塞患者采用單純中間導管吸栓后部分血管再通，1例采取單純支架拉栓開通血管，1例采取導管吸栓聯合支架拉栓開通血管。介入耗材中間導管為DAC 057導管，使用拉栓支架為Solitaire AB或Trevo。1例脂肪栓塞患者住院期間因多器官功能衰竭死亡。隨訪3個月，1例MRS 3分，該患者起病NIHSS評分35分；3例MRS≤1分。有效血管開通率(TICI血流3級)達到80%，臨床治療有效率達80%。見表1。

表1 本組病例概述Table 1 Overview of cases in the group

圖1 導管吸出的血栓及脂肪顆粒Figure 1 The thrombus and fat granule aspirated by the catheter

圖2 CT平掃見低密度脂肪顆粒 Figure 2 CT scan show low density fat圖3 頸部CTA可見頸內動脈低密度脂肪顆粒Figure 3 Cervical CTA show low density fat granules of internal carotid artery

3 討論

3．1病因青年腦卒中是指<45歲發生的卒中，占腦卒中的5%～15%[1]。病因包括：(1)動脈病變：動脈粥樣硬化(主要原因)；非動脈粥樣硬化：動脈夾層、煙霧病、炎性病變、輻射所致動脈病變。(2)心源性卒中：心臟瓣膜和心內膜病變、心律失常、卵圓孔未閉、心臟黏液瘤。(3)高凝狀態：抗磷脂抗體綜合征、高黏血癥、蛋白C/S缺乏。(4)其他：偏頭痛、口服避孕藥、特發性[4-6]。澳大利亞國家卒中臨床指南指出，小兒腦梗死病因主要有感染、外傷、心臟疾病、血管畸形等。龔家俊等[7]報道40例小兒腦梗死患者，感染占40%，外傷占15%，不明原因占17.5%，其他有煙霧病、先天性心臟病、系統性紅斑狼瘡、HIV等。PETER等[8]研究發現，腦動脈血栓病理檢查血栓成分可能與血栓來源有相關性，富于紅細胞的血栓與非心源性有關，而富于纖維蛋白的血栓與心源性關系更密切。本文5例患者明確病因脂肪栓塞1例，頸動脈夾層1例，可能病因系統性紅斑狼瘡1例，可能大腦中動脈夾層1例，不明原因1例。自體脂肪移植術是局部凹陷畸形的常用方法，脂肪栓塞是其嚴重并發癥[9-10]。脂肪栓塞發生與動靜脈血管損傷及脂肪細胞損傷有關[11-12]。為尋找青年患者腦梗死病因，需詳細詢問病史，同時應常規進行心臟影像、頭頸部血管影像學、凝血功能、免疫學、及血栓成分病理學檢查等[13-15]。

3．2大血管閉塞急性腦梗死血管內治療急性大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識(2017)指出，對于≥18歲的急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者，行血管內治療獲益明確，對<18歲的患者行血管內治療可能是合理的[16]。美國AHA/ASA 2015指南[17]指出，對于一些年齡<18歲的急性缺血性腦卒中患者，使用支架回收器進行血管內治療可能是合理的。支架取栓是目前取栓的主流模式，支架取栓的優勢：再通率高，預后較其他方式好[18-20]。但單一支架取栓不能應付多種情況：大負荷血栓不能快速取出；血栓逃逸遠端、其他分支；部分類型的血栓不適用，如脂肪栓塞；原位斑塊狹窄導致閉塞需球囊擴張或支架植入[21-24]。實際工作需根據不同閉塞病變選擇相應的手術材料。作者認為，如果考慮基底動脈栓塞的患者，可以首先使用中間導管抽吸，中間導管容易到位，抽吸血栓成功率較高，花費低；對于年齡大且原位狹窄患者，不宜過多復雜操作，動脈溶栓有時候可能是一種簡單有效方法。2017年美國卒中大會公布的ASTER研究[25]對比研究了抽吸與拉栓技術，二者在有效性及安全性方面沒有差別。

3．3青年腦卒中患者血管內治療臨床預后青年腦卒中患者病因主要為栓塞，大血管本身無明顯病變，進行血管內支架拉栓或吸栓治療血管開通率高[26-28]；另外，患者年齡小，腦組織修復及代償好，臨床預后普遍較好[29-30]。本文4例患者取得較好臨床預后，有效率達80%。1例脂肪栓塞患者通過導管吸栓達到部分血管再通，但最終因多器官衰竭死亡。對于<18歲青少年及兒童患者，血管內治療同樣可以取得較好效果。由于目前缺乏高質量RCT循證證據，需進一步探索。