危重癥手足口病恢復期并植物狀態患兒醫院感染特點及防范研究

吳值榮 馬彩云 尚 清 劉冬芝 李靖婕 張艷敏 崔偉麗

鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院康復醫學科，河南 鄭州 450000

手足口病是兒童常見的一種急性傳染病，主要由腸道病毒感染引起，多見于學齡前期兒童。當手足口病累及神經系統和(或)呼吸循環系統時即屬于手足口病 (危)重型，其中以柯薩奇病毒A組16型和腸道病毒71型引起的手足口病(危)重型最為兇險[1-10]，患兒病情進展迅速，較短時間內可出現神經源性肺水腫、肺出血、心肺衰竭、腦水腫等危重象，甚至導致患兒死亡[11-20]。隨著急救醫學水平的提升，越來越多的患兒得到及時救治，挽回了生命，但往往遺留肢體功能障礙、吞咽障礙、聽視覺功能障礙、語言障礙、咳嗽反射減弱等功能障礙，甚至并發持續性植物狀態(persistent vegetative state，PVS)，其特征是下丘腦及腦干的功能基本保留，但完全喪失對自身和對外界的認知能力，存在睡眠-覺醒周期，但不能執行指令。早期給予康復介入治療可減少神經系統后遺癥的發生及加快促醒，而在康復過程中醫院感染是康復治療能否順利進行的最大障礙，很多患兒因感染而不能順利進行康復治療，延誤恢復機會。本研究對鄭州兒童醫院康復醫學科2011—2016年收治的230例(危)重癥手足口病并發植物狀態患兒進行分組研究，探討此類患兒醫院感染的特點及防范，以期為患兒的順利康復奠定良好的基礎。

1 資料與方法

1．1研究對象及分組在鄭州兒童醫院康復醫學科2011-01—2016-12門診收治的或經由重癥監護室直接轉入的(危)重癥手足口病并發植物狀態存在院內感染的患兒395例中抽出230例為研究對象。根據入院時間分為2組，2011-01—2013-12入院的110例為對照組，2014-01—2016-12入院的120為對照組，2組年齡、性別、侵入性導管、醫院感染疾病類型等比較見表1、表2。本研究經我院倫理協會審核同意。

表1 2組一般資料對比Table 1 Comparison of general data of the two groups of children

表2 2組醫院感染的疾病類型分布 [n(%)]Table 2 Distribution of hospital infection types in two groups [n(%)]

1．2診斷標準

1．2．1 植物狀態：參考2002年中華醫學會急診醫學分會制定的植物狀態臨床診斷標準[21]：①認知功能喪失，無意識活動，不能執行命令；②能自動睜眼或在刺激下睜眼；③有睡眠-覺醒周期；④可有無目的性的眼球跟蹤運動；⑤不能理解和表達語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。

1．2．2 手足口病診斷標準：符合國家衛生部頒布的《手足口病診療指南(2011年版)》中的(危)重型手足口病診斷標準[22]。

1．3納入及排除標準

1．3．1 納入標準：①臨床確診為(危)重癥手足口?。虎诓l植物狀態；③入院后合并院內感染經抗感染及對癥支持治療后生命體征穩定，(危)重癥手足口病臨床治愈的患兒；④病程>1個月。

1．3．2 排除標準：①手足口病輕型；②并先天性腦損傷、腦發育不良、先天性免疫功能低下；③病程<1個月；④生命體征不穩定者。

1．4研究方法本課題分兩步進行，第一步對對照組患兒進行回顧性調查及分析；第二步對2組進行前后對照研究，觀察醫院感染恢復時間、醫院感染復發率及一定時間內患兒進行康復治療時間的變化。2組采取的康復治療方案均為鄭州兒童醫院經典的中西醫結合綜合促醒治療方案。

1．4．1 調查方法：按照統一入選標準及排除標準，課題組成員對所有調查對象進行臨床資料收集，并對資料進行回顧性分析。

1．4．2 分析內容：通過查閱文獻找出與(危)重癥患兒醫院感染高度相關的因素，分析這些因素在患兒進入康復科行康復治療的過程中對患兒順利度過感染期接受康復治療的影響。大量文獻表明[23-30]，營養支持(是否注重能量、維生素及礦物質的攝入)、墜積性肺炎的護理、侵入性導管的護理、口腔衛生、胃腸狀態的調整、體位引流、手衛生規范操作、液體的補充、早期康復治療量的控制、康復科一般護理常規、家庭護理培訓、醫生的督促和重視等因素與醫院感染高度相關。首先，對上述方面具體實施情況的記錄進行討論和分析，找出不足之處，統計出哪些是決定患兒順利度過感染期的關鍵因素；第二，對這些因素的操作流程和實施辦法進行細化和規范；第三，對觀察組接受康復治療時出現的類似問題要求醫務人員高度重視，嚴格按照細化、規范的操作流程具體實施。分析中發現的關鍵影響因素及調整后的操作方法如下。①營養支持：依據患兒體質量及營養狀況補充熱卡，注重各種維生素及礦物質的攝入，并注重腸道微生態制劑、調理脾胃藥物的應用；②在墜積性肺炎的護理、侵入性導管的護理、口腔衛生、體位引流方面加強護理規范操作，保質保量完成；③醫師、護士、治療師在進行檢查、護理、治療時嚴格遵照6步洗手法規范完成手衛生；④依據體質量計算液體的攝入量，控制早期康復治療量，規范操作護理常規；⑤醫師反復強調醫院感染控制的重要性，并加強患兒看護者手衛生、護理常識、拍背排痰、喂養等方面的知識。

1．5評定標準

1．5．1 植物狀態患兒評分標準：治療前及治療1個月、2個月后分別參照植物狀態評分量表進行評分(表3)[21]。

1．5．2 療效評定標準：參照中華醫學會急診醫學分會制定的植物狀態療效評定標準[21]：①植物狀態評分≥12分為基本痊愈(意識恢復)；②植物狀態評分提高4～6分為顯效(由完全植物狀態轉為過渡性植物狀態或脫離植物狀態)；③植物狀態評分提高1～3分為好轉(由完全性植物狀態轉為不完全植物狀態，或由不完全植物狀態轉為過渡性植物狀態)；④治療后無變化為無效。

2 結果

2．1 2組醫院感染相關影響因素實施率比較與對照組相比，觀察組中喂養(注重能量、維生素及礦物質的攝入)、墜積性肺炎的護理、侵入性導管的護理、口腔衛生、胃腸狀態的調整、體位引流防嗆咳、手衛生規范操作、家庭護理培訓、醫生的督促和重視等因素的實施率明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)，而液體的補充、早期康復治療量的控制、康復科一般護理常規等因素的實施率2組無明顯差異(P>0.05)。見表4。

2．2 2組醫院感染恢復時間比較對照組醫院感染痊愈時間(22.8±1.95)d，觀察組為(15.34±1.53)d，觀察組痊愈時間顯著少于對照組，差異有統計學意義(t=10.266，P<0.05)。

2.3 2組各時間點植物狀態評分比較2組入院時植物狀態評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入院后1個月、2個月比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 植物狀態評分量表Table 3 Plant status score scale

表4 2組相關因素實施率對比 [n(%)]Table 4 Comparison of the relative factors in the two groups of children [n(%)]

表5 2組各時間點植物狀態評分比較分)Table 5 Comparison of plant status scores between the two groups of plants in different time

2．4 2組入院后1個月內進行康復治療的時間比較對照組康復時間(14.6±2.43)d，觀察組為(21.3±2.35)d，2組比較差異有統計學意義(t=6.691，P<0.05)。

2．5 2組入院后1個月內醫院感染復發率比較對照組醫院感染復發率為56.4%(62/110)，觀察組為25.8%(31/120)，2組比較差異有統計學意義(χ2=22.211，P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著急救醫學技術水平的提高，越來越多的患兒得到及時救治，使許多瀕臨死亡的生命得到挽救，但往往遺留肢體功能障礙、吞咽障礙、聽視覺功能障礙、語言障礙、咳嗽反射減弱等功能障礙，甚至并發植物狀態或持續性植物狀態(PVS)。植物狀態持續達1個月以上即為持續性植物狀態(PVS)，是一種因大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的特殊類型的意識障礙，是目前致殘率較高的疾病[31]，給社會和家庭帶來沉重的精神和經濟負擔，導致此類患者生存狀況和質量非常差[32-35]。

各種原因導致的重度顱腦損傷均可導致PVS發生[36-37]。近年來，隨著手足口病季節性流行，(危)重癥手足口病是造成兒童持續性植物狀態又一重要病因。手足口病是兒童常見的一種急性傳染性疾病，此病由腸道病毒感染引起，其中由EV71、Cox A16[1-2]病毒感染引起的極易累及中樞神經系統及呼吸循環系統[38-41]，發展為(危)重癥病例，病情進展迅速，病死率高[42-52]，極易遺留神經系統嚴重后遺癥，甚至是持續性植物狀態[53-56]，成為家庭及社會的沉重負擔。因此，PVS患者的治療已成為關注度很高的醫學和社會問題。

美國多學科研究組研究表明，凡病程>1 a者外傷性PVS即為永久性植物狀態，基本是不可逆的；非外傷性且病程>3個月的持續性植物狀態患者即為永久性植物狀態[57]。崔偉麗等[58]研究發現，早期康復治療的介入可顯著改善重癥腦炎并發植物狀態患兒的運動及認知功能，因此，為減少(危)重癥手足口病恢復期并植物狀態患兒的神經系統損傷，恢復期的早期介入康復訓練尤為重要，且康復治療開始的越早康復效果越好，但由于患兒重度腦損傷及多臟器功能障礙，營養消耗等會導致機體內環境紊亂和免疫功能低下，患兒的耐受性、適應環境的能力大大下降，在疾病恢復期很容易合并醫院感染，為早期康復的順利介入增加了難度，因此，能否避免反復醫院感染而順利度過感染期是早期康復順利介入的關鍵，也是妨礙其康復療效因素中最重要的方面，需要康復科醫師高度關注。

本研究發現，在所有本研究觀察的與醫院感染高度相關的因素中，對照組僅僅重視“液體的補充、早期康復治療量的控制、康復科一般護理常規”方面的規范操作；在“喂養(注重能量、維生素及礦物質的攝入)、墜積性肺炎的護理、侵入性導管的護理、口腔衛生、胃腸狀態的調整、體位引流防嗆咳、手衛生規范操作、家庭護理培訓、醫生的督促和重視”等方面重視不足，存在醫院感染的隱患。將對照組未充分重視與醫院感染高度相關的所有因素進行操作流程的規范和細化，在觀察組實施過程中高度重視、規范操作，提高觀察組對“喂養(注重能量、維生素及礦物質的攝入)、墜積性肺炎的護理、侵入性導管的護理、口腔衛生、胃腸狀態的調整、體位引流防嗆咳、手衛生規范操作、家庭護理培訓、醫生的督促和重視”等因素的實施率，而液體的補充、早期康復治療量的控制、康復科一般護理常規等因素的實施率繼續規范實施，發現觀察組醫院感染痊愈時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，提示“喂養(注重能量、維生素及礦物質的攝入)、墜積性肺炎的護理、侵入性導管的護理、口腔衛生、胃腸狀態的調整、體位引流防嗆咳、手衛生規范操作、家庭護理培訓、醫生的督促和重視”等因素也是(危)重癥手足口病并植物狀態患兒醫院感染順利度過的關鍵因素。重視危重患兒醫院感染關鍵因素的管理不僅有助于患兒順利度過醫院感染期，早期進行康復治療，而且還可以縮短醫院感染周期，為康復治療爭取更充分的時間。

植物狀態的意識恢復為復蘇后的機體康復打下重要基礎，在康復治療中2組接受的均為鄭州兒童醫院運用多年、經典的中西醫結合綜合促醒康復療法。現代醫學認為，激活腦組織中處于休眠狀態的神經細胞，使大腦與外界刺激重建神經功能的應答，從而恢復植物狀態的意識，即為植物狀態的治療[59-62]?？祻椭委熡欣诨純阂庾R狀態的恢復和覺醒。本研究發現，觀察組重視醫院感染關鍵因素后患兒感染周期縮短，且植物狀態評分組內前后對比入院后1個月、2個月其評分均較入院時高，相同時間點觀察組植物狀態評分明顯高于對照組，提示控制醫院感染有助于康復治療的順利實施，在促醒和增加植物狀態評分方面發揮重要作用。從中醫方面來講，植物狀態的早期康復重點是扶正祛邪[63]，控制醫院感染對持續植物狀態患兒來講是減少感染對機體內環境的破壞，也是扶正祛邪，有助于促進植物狀態兒童的意識恢復。

醫院感染關鍵因素的管理為早期康復介入、早期堅持康復治療的時間和提高總體康復治療效果奠定基礎，通過觀察(危)重癥手足口病恢復期并植物狀態患兒入康復科1個月內行康復治療的時間及醫院感染復發率來了解患兒行康復治療開始的早晚及進行康復治療的依從性，發現觀察組患兒入院后1個月內進行康復治療的時間較對照組明顯增多(P<0.05)，入院后1個月內醫院感染復發率明顯低于對照組(P<0.05)，提示醫院感染關鍵因素的管理有助于促進患兒醫院感染的恢復，降低醫院感染復發率。

(危)重癥手足口病恢復期并植物狀態患兒的生存質量很低，需長期臥床和鼻飼，很多患兒因醫院感染的侵擾而影響康復治療的順利進行。若在此類患兒醫院感染的治療及護理中注重關鍵因素的管理，有助于縮短感染病程、降低醫院感染復發率、及時介入早期康復，可提高患兒植物狀態評分，為提高最終康復效果及生存質量奠定了良好的基礎，值得臨床推廣。