上矢狀竇中后1/3竇旁腦膜瘤的顯微外科治療

左德獻 吾太華 羅似亮 李正陽 馬 贊 鄧少勇 許錫鎮 蘇世星

暨南大學醫學院附屬腦科醫院(廣東三九腦科醫院)神經外七科，廣東 廣州 510510

上矢狀竇中后1/3是腦膜瘤的好發部位之一，腫瘤常累及矢狀竇，皮層引流靜脈和重要腦功能區，給手術切除腫瘤增加困難，若手術損傷這些結構將引起嚴重并發癥[1-2]。暨南大學醫學院附屬腦科醫院神經外七科2012-01—2017-06顯微外科手術治療上矢狀竇中后1/3竇旁腦膜瘤38例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料本組38例，男17例，女21例；年齡19～65歲，平均45.3歲。癥狀和體征：頭昏頭痛20例，癲癇5例，精神癥狀2例，一側下肢麻木無力6例，雙下肢無力1例。病程20 d～6 a，平均2.6 a。

1．2影像學表現38例術前均行磁共振(MRI)平掃+增強和磁共振靜脈成像(MRV)。6例加行血管造影(DSA)檢查。腫瘤大小為1.9～6.9 cm，平均4.1 cm。MRI顯示腫瘤位于上矢狀竇中1/3(圖1A、1B)27例，其中可見腫瘤騎跨中央溝靜脈(圖1A)7例，腫瘤位于上矢狀竇后1/3(圖1C)11例。腫瘤居上矢狀竇一側34例，破壞竇壁及大腦鐮到達對側4例。MRV顯示上矢狀竇通暢(圖1B)30例，部分閉塞(圖2B)5例，完全閉塞(圖3B)3例。

1．3方法所有患者均全麻下行顯微手術治療，采用跨中線“U”形切口，骨瓣過中線充分暴露上矢狀竇，然后先阻斷腫瘤硬膜供血動脈以減少出血。本組有6例粗大皮層引流靜脈是先進入硬腦膜走行一段再進入上矢狀竇，根據影像學提供的信息，在引流靜脈外側剪開硬腦膜，向矢狀竇側翻開，予以保護。嚴格沿腫瘤與腦組織間蛛網膜界面分離，雙極電凝燒灼瘤壁使腫瘤縮小，以增大腫瘤與腦組織間隙，有利分離腫瘤。對較小腫瘤，將腫瘤與周圍組織分離后向矢狀竇側牽開，沿竇壁剝離腫瘤致完整切除，用低功率雙極電凝處理腫瘤與竇壁附著處。對較大腫瘤可先用超聲吸引將腫瘤大部分吸除，剩余分塊切除。5例腫瘤侵蝕竇壁，并侵入竇內致竇腔部分閉塞，其中2例切除被侵蝕竇壁及竇腔內的腫瘤，出血兇猛，迅速用止血紗堵塞出血竇壁缺損，將已備帶蒂大腦鐮向上翻轉覆蓋竇壁缺口修補上矢狀竇，與正常竇壁及鄰近硬腦膜縫合固定，抽出止血紗，加縫一針，出血立即停止。另3例腫瘤侵蝕竇壁范圍大，只切除竇壁外腫瘤，雙極電凝燒灼被侵蝕竇壁。侵入竇腔內腫瘤未切除，術后行放療。本組3例術前MRV顯示矢狀竇完全閉塞，瘤周代償引流靜脈形成良好，術中矢狀竇穿刺證實竇腔完全閉塞者行矢狀竇結扎，將受累矢狀竇連同腫瘤一并切除，術后未出現相應并發癥。7例中央溝靜脈騎跨腫瘤，先小心切除中央溝靜脈前后方腫瘤，降低中央溝靜脈張力，再銳性分離，盡量降低對中央溝靜脈的損傷[3-4]，最后分塊切除余下腫瘤。1例腫瘤與中央溝靜脈粘連緊密，靜脈外壁殘留薄層腫瘤，我們將此例歸屬Simpson Ⅳ級切除。本組1例中央溝靜脈分支出血，用低功率雙極電凝止血致中央溝靜脈主干間接損傷，術后中央回區出現嚴重腦水腫，致對側肢體偏癱，積極行去骨瓣減壓和康復治療對側下肢仍有輕癱。

2 結果

根據Simpson 腦膜瘤切除分級[5]，本組38例上矢狀竇中后1/3 竇旁腦膜瘤，Ⅰ級切除(圖1C、圖2C)5例，Ⅱ級切除24例，Ⅲ級切除(圖3C)5例，4例Ⅳ級切除。全部病人均獲隨訪，時間6～50個月，平均28個月，其中18例恢復工作。6例術前一側下肢麻木無力及1例雙下肢無力，術后3個月恢復正常。5例癲癇，術后4例癲癇消失，1例服藥可控。新增4例一側下肢無力病人，經康復治療6個月后，其中3例肌力恢復正常，1例遺留輕癱。1例Simpson Ⅳ級切除患者術后3 a腫瘤復發，再次行手術治療。

3 討論

上矢狀竇中后1/3竇旁腦膜瘤除累及矢狀竇外，還常累及中央回區腦皮質及中央溝靜脈，顯微手術難度較大[6]。術前腦MRI平掃+增強+MRV不僅能明確腫瘤部位，還能判斷腫瘤質地、血運，及與上矢狀竇、皮層引流靜脈、瘤周代償回流靜脈的關系和受累情況[7]。為切除腫瘤，保護矢狀竇、引流靜脈及功能區腦組織提供重要信息，對提高手術效果減少術后并發癥有重要作用[8-10]。

中后1/3段上矢狀竇是顱內靜脈的重要回流通路，正常生理狀況下此段矢狀竇意外損傷或突然閉塞將產生嚴重后果[11]。保護和處理矢狀竇和引流靜脈及功能區腦皮質，是提高矢狀竇旁腦膜瘤手術療效的重要因素[12-13]。本文根據上矢狀竇的不同受累情況采取相應的手術方法：腫瘤只附著于矢狀竇外壁，將腫瘤從附著處剝離切除，低功率雙極燒灼該處竇壁即可。腫瘤侵蝕矢狀竇壁進入腔內，MRV顯示竇腔僅部分堵塞。若侵蝕局限，則切除被侵蝕竇壁和竇腔內腫瘤，竇壁缺損出血用帶蒂翻轉大腦鐮修補，筆者認為此法迅速可靠，但病例較少，總體效果仍有待進一步探索。若侵蝕范圍大，切除被侵蝕竇壁及竇腔內腫瘤可能招致大出血，矢狀竇重建困難，且并發癥多。故我們只切除竇壁外腫瘤，殘留侵蝕竇壁及侵入竇腔內腫瘤，術后行放射治療。KANAT等[14]認為放射治療可長時間控制腫瘤生長；單春格等[15]研究表明，顯微手術聯合伽瑪刀治療能有效提高矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的5 a控制率，降低復發率及并發癥的發生率。對于放療時機的選擇一般認為術后全身情況允許就應該開始，而不是等到腫瘤進展時再放療[16]。腫瘤侵蝕矢狀竇致竇完全閉塞，我們在術中行矢狀竇結扎，將此段矢狀竇與腫瘤一并切除。本組3例術前影像學顯示上矢狀竇完全閉塞，術后患者恢復良好。筆者考慮腦膜瘤生長緩慢，竇閉塞過程中已形成豐富的代償回流靜脈。徐德才等[17]研究認為，上矢狀竇完全被腦膜瘤侵犯閉塞是其保護因素。對于對于巨大腫瘤或上矢狀竇明顯受壓狹窄甚至閉塞的患者，需注意保護頭皮引流靜脈，慎重設計頭皮切口，盡可能避開相應部位[18]，巨型富血供腦膜瘤可術前先行栓塞，以減少術中出血、縮短手術時間，提高腫瘤切除程度[19-20]。但Manalfe分型Ⅲ、Ⅳ型病人需特別慎重，以免造成嚴重并發癥[21]。

圖1 A：頂部竇旁腦膜瘤并騎跨中央溝靜脈；B：上矢狀竇完全顯影通暢；C：術后腫瘤全切Figure 1 A：MRI enhancement of the brain：Top parasagittal meningioma and riding across the central sulcus；B：Brain MRV shows：the superior sagittal sinus is fully developed；C：Postoperative brain MRI enhancement：Total tumor resection

圖2 A：額頂部鐮旁腦膜瘤；B：上矢狀竇局部顯影部分中斷并淡薄；C：術后腫瘤全切Figure 2 A：MRI enhancement of the brain：Frontoparietal parasagittal meningioma；B：Brain MRV shows：Partial development of the superior sagittal sinus；C：Postoperative brain MRI enhancement：Total tumor resection

圖3 A：頂枕部竇旁腦膜瘤；B：上矢狀竇頂枕部顯示中斷，雙側額頂部皮層淺靜脈增多；C：術后腫瘤大部切除Figure 3 A：MRI enhancement of the brain：Parasacral parasagittal meningioma；B：Brain MRV shows：The superior sinus occipital part shows an interruption，and the bilateral frontal superficial veins increase；C：Postoperative brain MRI enhancement：Major tumor resection

因上矢狀竇中后1/3緊鄰中央回區和視覺皮質區，有較多粗大皮層引流靜脈，特別是中央溝靜脈。所以在此區域的任何操作都要在顯微鏡下進行，動作要精細準確。分離腫瘤應嚴格沿腫瘤與腦組織間的蛛網膜界面進行，雙極電凝腫瘤包膜使其皺縮，由淺入深，分塊切除，在靠近腫瘤側電凝、切斷供血血管，盡力做到腦組織不受張力切除腫瘤，使手術損傷降到最低[22]。用明膠海綿或棉片保護好中央回區腦皮質及中央溝靜脈，避免腦皮質挫傷[23-24]。中央溝靜脈或其它粗大引流靜脈出血可用明膠海綿壓迫，忌用電凝，由于受腫瘤長期擠壓或牽張靜脈壁變得很薄，即使低功率雙極電凝都可致靜脈壁損傷，招致術后靜脈閉塞或血栓形成，引起對側偏癱或更嚴重后果[25-26]。本組1例中央溝靜脈分支出血，用雙極電凝止血致中央溝靜脈損傷引起對側偏癱。黃權、HAKUBA等[27-28]認為功能區皮層靜脈損傷后應立即作吻合或靜脈搭橋重建。但靜脈吻合難度大風險高，遲發性血栓發生率高達 50%[1-13，29-30]。

腦膜瘤是良性腫瘤，其復發受多種因素影響：腫瘤直徑、瘤周水腫程度[33-35]、切除程度[7，22，36-37]、病理分型[38]等。這些因素相互協同作用[39]。手術爭取全切除腫瘤，可減少復發[40]。但腫瘤位于上矢狀竇中后1/3部位，則患者術中安全，減少嚴重手術并發癥更為重要。腫瘤殘留或復發可以放療或再手術，而追求腫瘤全切引發嚴重并發癥可能無法補償。