針刺聯合康復訓練對腦卒中后抑郁患者認知功能的影響

李金明

駐馬店市中醫院針灸科，河南 駐馬店 463000

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)為卒中后常見并發癥之一，發病率高達41.8%[1-6]。臨床多表現為思維遲鈍、情緒低落、注意力不集中、記憶力減退、意志行為減少等，且可影響患者認知功能及神經功能，降低腦卒中患者生活質量，加重其家庭及社會經濟負擔[7-15]。康復訓練為目前臨床治療PSD常用方法，可有效改善患者運動功能，促進認知功能恢復，亦有學者指出針刺治療可改善患者肌張力，平衡陰陽，活絡通經，調節神經遞質釋放[16-22]。本研究選取我院73例PSD患者分為2組，并予以不同方法治療，觀察針刺聯合康復訓練對PSD患者認知功能及生活質量的影響。

1 資料和方法

1．1一般資料選取駐馬店市中醫院2014-10—2016-09收治的73例PSD患者，隨機分組，對照組36例，男21例，女15例，年齡45～80(67.21±10.12)歲，病程25～60(39.18±10.68)d，其中腦出血17例，腦梗死19例；觀察組37例，男20例，女17例，年齡46～78(66.32±10.10)歲，病程22～57(38.22±10.64)d，其中腦出血16例，腦梗死21例。2組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入及排除標準(1)納入標準：符合第7版《神經病學》中腦卒中診斷標準[2]；呼吸、心率等生命體征平穩者；知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標準[23-30]：合并內分泌系統疾病者；存在血液系統疾病或肝腎功能衰竭者；心臟出現QT間期延長者；存在精神疾病或失語、依從性差等因素導致難以完成本研究者。

1．3方法均降壓、控制血糖、促進腦細胞代謝等常規治療，并口服20 mg氟西汀片(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H19980139)治療，1次/d[31-36]。對照組(康復訓練)：(1)被動運動。輔助患者坐、臥位良肢擺放，自遠端至近端(或自近至遠)全方位按摩患肢，緩慢牽伸其患肢實施抗痙攣治療(運動幅度以患者未出現疼痛感為宜)；輔助患者行坐位，并在其前方放置一面鏡子糾正其坐姿，自有依靠至無依靠循序漸進進行訓練，并指導其左右抬臀訓練；擠壓肌腹，輕扣肌腱，上下肢聯動誘導患肢運動；若患者患肢功能有所改善可指導其用健肢輔助患肢運動[37-44]。(2)主動運動。指導患者借助直立架站立，自無依靠至無依靠循序漸進直至可獨立站立；若患肢可支撐3/4身體重量或站立平衡為3級時則可指導其平衡杠內步行訓練及室內、活動平板上、室外步行訓練，30～45 min為宜，1次/d；指導患者利用患肢完成穿衣、穿鞋、吃飯等日常活動，30～45 min為宜，1次/d；可根據患者恢復情況輔助指導其進行上下樓梯訓練，訓練強度以不出現疲勞感為宜[45-51]。觀察組于以上基礎上加用針刺治療：取水溝、極泉、委中、四神聰、神庭、足三里、內關、三陰交、尺澤、百會、印堂、太沖穴，取仰臥位，以酒精常規消毒皮膚，采用0.25 mm×25 mm，0.35 mm×75 mm一次性無菌毫針，針體與皮膚呈15°角刺入15 mm，水溝用雀啄法；尺澤、極泉及委中以提插瀉法直刺進針(出現抽動感或麻脹感為宜)；內關用瀉法；三陰交以提插補法與皮膚呈45°角刺入；神庭以平補平瀉法平刺15 mm；足三里實施補法；印堂進針需捏起皮膚以捻轉平補平瀉法向下斜刺15 mm；太沖用瀉法；以捻轉補法自百會進針向四神聰穴任一點刺30 mm[52-60]。先左后右，左右交替，每次只取單側穴位實施針刺，得氣后留針30 min，1次/d[61-66]。

1．4觀察指標(1)評估比較2組治療前后認知功能恢復情況，評估工具為簡易智力狀況檢查法(The Mini-Mental State Examination，MMSE)，總分30分，得分為27分及以上為認知功能正常，得分不足27分為認知功能障礙[3，69-73]。(2)采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及Fugl-Meyer量表運動功能評分法(FMA)評估比較2組治療前后抑郁及肢體功能恢復狀況，HAMD分值越高，抑郁程度越嚴重；FMA分值越高，肢體功能恢復越好[4,74-78]。(3)觀察比較2組治療前后生活質量評分，評估工具為腦卒中專用生活質量量表(Stroke secific quality of life，SS-QOL)，總分196分，得分越高，生活質量越好[5，79-82]。

2 結果

2．1 2組治療前后MMSE評分比較治療前2組MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組MMSE評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療前后HAMD、FMA評分比較治療前2組HAMD及FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組HAMD評分低于對照組，FMA評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組治療前后生活質量評分對比治療前2組SS-QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組SS-QOL評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后MMSE評分對比分)Table 1 Comparison of MMSE scores before and after treatment in 2

表2 2組干預前后HAMD及FMA評分對比分)Table 2 Comparison of HAMD and FMA scores before and after intervention in 2

表3 2組治療前后SS-QOL評分對比分)Table 3 Comparison of SS-QOL scores before and after treatment in 2

3 討論

腦卒中為臨床常見神經系統疾病，多由腦血管阻塞或破裂造成腦血循環障礙所致，具有發病率高、病情進展快、致殘致死率高等特點[83-90]。隨著醫學技術的快速發展，近年來腦卒中病死率大大降低，但幸存者多遺留不同程度的失語、肢體功能及認知功能障礙等后遺癥，導致其日常生活難以自理，極易出現悲觀、焦慮、抑郁等負性情緒[91-99]，從而誘發PSD，嚴重者甚至出現自殺傾向，相關研究顯示，PSD 10 a病死率高于無抑郁腦卒中患者3.4倍左右，且該類患者出院后再次住院次數及住院時間明顯多于無抑郁患者[6-7，100-106]。故選取一種科學、有效的干預措施，改善患者抑郁癥狀，促進神經功能、認知功能恢復，對PSD患者具有重要意義。

早期實施康復訓練通過按摩、牽拉患肢及坐、站立、行走、上下樓梯等主被動訓練，可有效改善患者肢體功能，促進神經功能恢復，降低致殘率，進而提高患者日常生活能力[8-9，107-110]；且其可通過干預外源性因素，消除患者心理障礙，改善抑郁癥狀，促使其積極主動進行康復訓練，進一步促進其肢體功能及認知功能恢復；此外康復訓練可通過調節中樞神經興奮性，充分調動處于休眠狀態的神經組織，進而重組、再建腦功能，促進患者功能恢復[10-12，111-112]。祖國醫學認為腦卒中屬“中風”范疇，腦府失養、瘀血阻絡為其主要病機，氣血不暢、瘀血痹阻腦脈，導致督脈失其所主，諸陽功能失司，經脈氣血失常，從而引發機體功能障礙[13-16，113]。《難經·二十八難》記載：“督脈者……并于脊里，上至風府，入屬于腦”[17-20，114]，指出督脈與脊髓、腦具有密切關系，百會、神庭、水溝等諸穴屬督脈之穴，經針刺可刺激相應大腦皮層，振奮機體陽氣，化瘀活血，調動五臟六腑之精氣，調節血管舒縮功能及神經元內分泌狀況，舒經活絡，改善病灶血液微循環，緩解神經元受損，促使患者腦細胞功能恢復，促進其肢體功能恢復；四肢為諸陽之末，通過針刺諸陽之穴，恢復患者肢體陽氣，疏通氣血，促進肢體功能恢復，同時通過刺激癱瘓各肌群，可提高肌群張力，增強神經興奮性，促進肌肉恢復，緩解肌痙攣，進而改善患者機體功能，促進良好預后[21-24，115]；此外針灸諸穴可提高大腦皮質興奮性，改善腦組織微循環，促進新陳代謝，改善腦細胞活性，修復、重建神經反射通路，進而促進患者神經功能恢復[25-26]；諸穴共用，合奏舒經活絡、調理氣血之曲，從而重組神經系統功能，恢復認知功能[26-30]。本研究結果顯示，觀察組MMSE及FMA評分高于對照組，HAMD評分低于對照組(P<0.05)，提示對PSD患者給予針刺與康復訓練聯合治療可有效改善患者認知功能及抑郁癥狀，促進其肢體功能恢復；同時本研究發現觀察組SS-QOL評分高于對照組(P<0.05)，旨在說明針刺聯合康復訓練可改善PSD患者生活質量。

綜上所述，康復訓練聯合針刺應用于腦卒中后抑郁患者，效果顯著，可緩解患者抑郁癥狀，改善其認知功能及肢體功能，提高生活質量，具有較高臨床推廣應用價值。