腔內心電圖定位聯合頸內靜脈阻斷法在神經外科PICC置管中的應用

邱 琴 符代雪 詹 麗 李 璐

巴中市中心醫院，四川 巴中 636600

經外周靜脈置入中心靜脈導管(pripherallyin-serted central catheter，PICC)是由外周靜脈導入，將導管置于中心靜脈的穿刺技術。PICC置管具有易操作、損傷小、恢復快等優點。PICC為深靜脈置管，有特定的尖端定位要求，導管異位是最常見PICC置管引發的并發癥，導管異位發生率4%～38%，其中頸內靜脈最易發生[1-5]。穿刺位置的選擇、穿刺體位、操作技巧等均是造成PICC置管導管異位的重要因素[6-8]。目前利用彩色多普勒超聲及屈頸偏頭可有效降低置管異位的發生，但會對患者和操作者造成輻射影響，增加治療成本，且部分伴頸強直及佩戴人工氣道患者無法完成相關操作。篩選科學有效、應用范圍廣的置管方法，對減少置管異位率、降低并發癥的發生及改善患者治療體驗具有重要意義[9-11]。本研究利用腔內心電圖定位和頸內靜脈阻斷法聯合應用輔助進行PICC置管，有效提高了穿刺成功率、降低導管異位及并發癥的發生，提高了患者的滿意度及舒適度。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-03—2017-05入住巴中市中心醫院神經外科行PICC置管的168例患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各84例。觀察組男67例，女17例，年齡(62.4±2.1)歲；存在意識障礙69例，意識清楚15例；氣管插管17例，氣管切開22例。對照組男63例，女21例，年齡(63.2±3.2)歲；置管時意識障礙65例，意識清楚19例；氣管插管14例，氣管切開26例。排除伴凝血功能異常、鎖骨上淋巴結轉移、上腔靜脈壓迫綜合征及其他嚴重肢體疾病患者。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法置管方法：參照美國靜脈輸液協會及衛生計生委于2014年實施的《靜脈治療護理技術操作規范》有關PICC 操作程序。對照組置管方法：按照標準的置管流程操作，根據Rountree法確定置管長度(平臥位，外展手臂90°，從穿刺點至右胸鎖關節向下反折至第3肋間隙)。穿刺位置以貴要靜脈為首選穿刺部位，其他可選部位依次為肘正中靜脈、頭靜脈。在嚴格無菌條件下，以穿刺位置為中心，建立直徑10 cm的消毒區域，穿刺成功后，以2 cm/s進行勻速送管，當導管送入至15～20 cm時，按傳統屈頸向術側偏頭的方法，將頭部轉向穿刺側，使下頜盡量靠近肩膀，使鎖骨下靜脈與頸靜脈之間的夾角形成銳角，導管通過肩部后，頭部恢復原位，導管尖端到達第6胸椎間隙水平位為理想位置，第一肋至第三肋之間定為正確位置，撤出支撐導絲并進行妥善固定。

觀察組置管方法：置管前抬高床頭30°，在肩胛間脊柱處墊一小薄枕，使雙肩后仰，當送管至肩部時，在穿刺側鎖骨上窩靠近胸鎖關節處，以四指并攏向內下方按壓頸內靜脈，以指壓式阻斷頸內靜脈，其余操作程序與對照組相同，置管過程中根據腔內心電圖P波變化情況，將導管尖端送至預定位置。

所有操作由具有4 a以上置管經驗的靜脈治療專科護士操作，置管材料為前端開口4Fr型PICC導管(美國巴德公司)。

1．3評價指標2組置管后行胸部正位X線攝片，觀察導管尖端是否位于上腔靜脈，比較2組穿刺成功率和導管異位率；觀察并記錄2組完成PICC置管后相關并發癥的發生情況；采用Likert 5級評分法及GCQ舒適狀況量表評估患者滿意度及舒適度情況。

2 結果

2．1 2組置管時間及成功率比較觀察組置管時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組置管均成功，對照組置管成功率86.9%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組導管異位情況比較對照組導管尖端位置正確71例，異位13例，異位率15.48%；觀察組導管尖端位置正確82例，異位2例，異位率2.44%。2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2．3 2組相關并發癥比較在完成PICC置管后，2組均出現機械性靜脈炎、局部感染、導管堵塞及深靜脈血栓等并發癥。對照組23例出現并發癥，其中機械性靜脈炎8例，局部感染4例，導管堵塞8例，深靜脈血栓4例；觀察組5例出現并發癥，其中機械性靜脈炎2例，局部感染1例，導管堵塞1例，深靜脈血栓1例。2組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

2．4 2組舒適度和滿意度比較對照組舒適度評分為(88.4±9.8)分，滿意度評分為(3.8±0.9)分；觀察組舒適度評分為(106.7±11.3)分，滿意度評分為(4.3±0.6)分，觀察組舒適度和滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組PICC置管穿刺成功率比較

注：與對照組相比，*P<0.05

表2 2組患者PICC置管導管異位率比較

注：與對照組相比，*P<0.05

注：與對照組相比，*P<0.05圖1 2組患者PICC置管后相關并發癥發生情況比較(n=84)Figure 1 Comparison of complications in 2 groups of patients after PICC catheterization

注：與對照組相比，*P<0.05圖2 2組患者的舒適度和滿意度比較Figure 2 Comparison of comfort and satisfaction between 2 groups of patients

3 討論

PICC導管異位是PICC置管中常見的并發癥[12-15]，頸內靜脈結構的原因造成頸靜脈異位發生率最高。頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡綞狀膨大，管腔通常處于開放狀態，造成置管尖端極易進入頸內靜脈造成導管異位[16-20]。目前常用置管方法要求患者在導管頂端到達肩部時向穿刺側轉頭，下頜與肩部緊貼，需操作者和患者非常密切的配合。神經外科部分病人存在意識功能障礙、頸強直等體征，加之危重病人通常佩戴人工氣道，無法準確配合PICC置管，從而導致置管困難或產生偏差，發生導管異位[21-24]。

腔內心電圖定位技術可以根據PICC導管尖端P波特異性變化情況，實時監測導管尖端位置，使導管尖端一次性到達理想位置，避免在PICC置管完成后，經X線定位進行二次調整[26-30]。腔內心電圖定位技術可提高PICC置管的一次成功率，避免對導管反復拉扯、多次送管，減少對血管的刺激，從而降低機械性靜脈炎的發生，同時提高一次成功率，可增加患者舒適度，消除其焦慮、恐懼心理，提高滿意度[34-38]。利用指壓使頸內靜脈受壓變癟，從而避免導管尖端進入頸內靜脈，與傳統屈頸向術側偏頭置管方式比較，可有效避免部分患者在屈頸偏頭引起的咳嗽，增加置管難度[39-41]。

本研究顯示，利用腔內心電圖定位技術聯合頸內靜脈阻斷穿刺成功率與傳統置管方式比較顯著提高(P<0.05)；觀察組出現導管異位2例(2.44%)，并無頸內靜脈異位；對照組出現導管異位13例(15.48%)，其中8例導管進入頸內靜脈，原因主要為患者伴頸強直及佩戴人工氣道，無法完成屈頸偏頭，造成導管進入頸內靜脈。觀察組置管均一次性成功，避免了反復穿刺及送管，有效避免了機械性靜脈炎等并發癥的發生，且置管后并發癥發生情況顯著低于對照組(P<0.05)；避免了反復置管產生的不適、疼痛及焦慮、恐懼情緒，增加了舒適度及滿意度。

利用腔內心電圖定位技術聯合頸內靜脈阻斷可有效解決神經外科患者PICC置管過程中難以配合的問題，提高PICC置管一次成功率，降低置管異位和相關并發癥的發生率，提高患者舒適度及滿意度，具有一定的臨床意義，值得推廣。