鋅指蛋白512B基因變異的肌萎縮側(cè)索硬化1例報告

幸偉芳 洪銘范

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510000

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是運動神經(jīng)元病中最常見的類型，以進行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)。隨著分子生物技術(shù)的飛速發(fā)展，對該病的研究取得了突破性的進展。在FALS的遺傳學(xué)研究中，許多誘發(fā)ALS發(fā)病的易感基因已被確定，11種基因可以描述FALS的致病突變，包括SOD1、ALS2、VAPB、SETX、ANG、DCTN1、TARDBP、NEFH、FUS、DAO和OPTN。關(guān)于SALS的易感基因已有數(shù)十篇來自候選基因的相關(guān)研究報道，包括NEFH、ANG、APEX、HFE、PON、SMN1、SMN2和VEGF[1]，對于SALS的基因研究極為重要。本文報道1例新的熱點基因—鋅指蛋白512B(ZNF512B)基因合并DES基因變異的肌萎縮側(cè)索硬化病例。

1 病歷摘要

患者男，58歲。因“雙上肢無力10月余，加重伴肌肉萎縮3個月”入我院。患者于10個月前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢無力，稍欠靈活，約3個月后出現(xiàn)右上肢無力，可抬起，不影響日常生活，當(dāng)時未予重視；3個月前患者雙上肢無力加重，可抬起，持物尚穩(wěn)，開始出現(xiàn)全身多處肌肉萎縮，雙手手指笨拙，不能完成穿、脫衣服；1月前患者病情進一步加重，雙上肢勉強可抬起，不能持物，肌肉萎縮明顯，隨后伴有飲水嗆咳，聲音變小，構(gòu)音欠清，自覺抬頸困難，并出現(xiàn)雙下肢乏力感，行走尚穩(wěn)，無吞咽困難、無氣促和呼吸費力。起病以來體質(zhì)量下降約30 kg。

體格檢查：言語欠清，行走尚穩(wěn)，抬頸無力，雙手部大小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌、前臂、上臂、肩胛帶肌群明顯肌萎縮，雙下肢腓腸肌明顯肌萎縮，刺激受累部位肌群時有明顯肌束震顫；雙上肢肌力約3級，雙下肢肌力5-級；雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力中度增高；指鼻試驗不能完成；雙下肢膝腱、跟腱反射亢進；左側(cè)Hoffmann征陽性。頸3、4平面針刺覺過敏，右上肢針刺覺稍減退；余體格檢查未見明顯異常。

輔助檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖提示：雙側(cè)上肢以運動支軸索性損害為主，部分感覺輕度受累，無傳導(dǎo)阻滯，雙側(cè)下肢以感覺受累為主(患者有糖尿病病史)，運動支無明顯受累；上肢、下肢、胸椎旁肌、腰椎旁肌、胸鎖乳突肌神經(jīng)源性損害；右側(cè)尺神經(jīng)低頻刺激陽性提示病情進展較快。肌電圖診斷：神經(jīng)電生理檢查提示廣泛的運動神經(jīng)元損害。頭顱CT示：(1)右側(cè)頂枕葉交界處腦梗死；(2)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死；(3)腦萎縮；(4)右側(cè)上頜竇炎癥并黏膜下囊腫。頸胸椎MRI平掃：頸胸椎退行性變，C 3/4～T 7/胸1椎間盤中央型突出，以C 5/6椎間盤向后突出為著，C 4/5、C 5/6椎間盤層面頸髓變性；胸椎未見明顯異常。腦電圖正常。胸片正常。正常范圍心電圖。腰穿：壓力為200 mmH2O，腦脊液清亮，腦脊液常規(guī)：潘氏球蛋白定性 陽性(+)，白細胞計數(shù)(體液)0(106/L)；腦脊液生化：微量總蛋白 1.01 g/L；腦脊液涂片找細菌、抗酸桿菌、找隱球菌陰性。血脂全套(含Lpa/Hcy)：低密度脂蛋白3.10 mmol/L，甘油三酯 2.06 mmol/L；血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、肝功能、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽、凝血四項、紅細胞沉降率、免疫四項、風(fēng)濕四項、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血均未見異常。遺傳病醫(yī)學(xué)外顯子組基因測序見圖1～3。

2 討論

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的診斷主要基于患者臨床表現(xiàn)、世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟公布的共識，同時排除臨床表現(xiàn)相似的疾病。根據(jù)改良Airlie House(含Awaji-Shima)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診ALS：由臨床或電生理學(xué)證據(jù)證實，存在延髓和≥2個脊髓區(qū)域的上、下運動神經(jīng)元損害證據(jù)，或存在3個脊髓區(qū)域的上、下運動神經(jīng)元損害證據(jù)。(2)很可能ALS：由臨床或電生理學(xué)證據(jù)證實，存在≥2個區(qū)域的上、下運動神經(jīng)元損害證據(jù)，且某些上運動神經(jīng)元體征在下運動神經(jīng)元證據(jù)的上部。(3)可能ALS：由臨床或電生理學(xué)證據(jù)證實，1個區(qū)域上、下運動神經(jīng)元功能障礙，或≥2個區(qū)域孤立的上運動神經(jīng)元損害體征，或某些下運動神經(jīng)元體征在上運動神經(jīng)元體征的上部。根據(jù)患者的病情發(fā)展、臨床體格檢查和神經(jīng)電生理檢查，可臨床確診為：“肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)”。

ZNF512B基因最初是在KAZUSA Human cDNA的基因工程研究中作為KIAA1196被標(biāo)識的[2]，包含6個C2H2型鋅指結(jié)構(gòu)域，編碼一種含有893個氨基酸的蛋白質(zhì)，是參與細胞分化、胚胎發(fā)育等的轉(zhuǎn)錄因子。ZNF512B在許多組織中均表達，包括腦和脊髓[3]。為了研究ZNF512B基因與ALS的關(guān)系，IIDA等[4]對一大批日本ALS患者的基因數(shù)據(jù)庫進行了單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms，SNPs)分析，結(jié)果通過基因圖譜篩選發(fā)現(xiàn)了一個功能性SNP片段與ALS顯著相關(guān)。rs2275294位于ZNF512B基因的12內(nèi)含子上，含有rs2275294的基因組區(qū)域可以作為ZNF512B啟動子的增強子，包含3種等位基因：CC、CT和TT，其中CC和CT屬于ALS的易感性等位基因，該等位基因削弱了ZNF512B啟動子的增強活性，并減弱其對于核蛋白質(zhì)的結(jié)合能力，結(jié)果導(dǎo)致ZNF512B表達水平較低，從而導(dǎo)致ALS患病風(fēng)險增加[4]。存在新型風(fēng)險等位基因的ALS患者中，ZNF512B基因表達減少、血清和血漿中TGF-β水平的減少，從而導(dǎo)致神經(jīng)元保護作用減弱。具有該風(fēng)險等位基因的個體，其患病風(fēng)險增高、病程進展迅速、臨床預(yù)后較差。對ZNF512B調(diào)控TGF-β在ALS發(fā)病機制中所起作用的探索，將有助于開發(fā)針對ALS治療的新對策，引人注目的是，該領(lǐng)域研究目前僅在日本人群中有相關(guān)報道。綜上，通過對患者進行遺傳病醫(yī)學(xué)外顯子組基因測序，亦支持“肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)”該診斷。

DES基因如發(fā)生致病性變異可引起肌原纖維肌病I型，以常染色體顯性或常染色體隱性的方式遺傳。肌原纖維肌病是一組病理上以異常蛋白沉積為主要特點的遺傳異質(zhì)性肌肉疾病，目前已知肌原纖維病的致病基因包括結(jié)蛋白(DES)[5]、αB-晶體蛋白(CRYAB)[6]、Z盤選擇性剪接PDZ蛋白(ZASP)[7]、肌收縮蛋白(MYOT)[8]、細絲蛋白(FLNC)[9]等。主要臨床特征表現(xiàn)為先出現(xiàn)遠端肌無力，接著出現(xiàn)近端肌無力，影響肌萎縮等肌病癥狀、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等心肌病癥狀。通常發(fā)病年齡在20～30歲。此外，該基因如發(fā)生致病性變異還可引起擴張型心肌病II型、神經(jīng)性肩胛腓骨肌綜合征Kaeser型、肌肉萎縮癥2R型。肌原纖維肌病診斷主要依靠病理檢查。遺憾的是，本病例中未對患者進行肌肉病理檢查，尚未明確患者有無合并肌原纖維肌病可能。

查閱相關(guān)文獻可發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)尚未有人報道過ZNF512B基因變異的ALS病例。本文報道1例鋅指蛋白512B(ZNF512B)基因合并DES基因變異的肌萎縮側(cè)索硬化病例，希望能對未來SALS遺傳學(xué)研究中起到一定幫助。

表1 總結(jié)圖1～3內(nèi)容分析

圖1 遺傳病醫(yī)學(xué)外顯子組(Exon8)基因測序Figure 1 Genetic disease medical exome (Exon8) gene sequencing

圖2 遺傳病醫(yī)學(xué)外顯子組(Exon8)基因測序Figure 2 Genetics disease exome (Exon8) gene sequencing

圖3 遺傳病醫(yī)學(xué)外顯子組(Exon2)基因測序Figure 3 Genetics disease exome (Exon2) gene sequencing