34例腦轉移瘤的外科治療體會

邢云飛 王重韌 閆長祥 趙四軍 牛志強 王志斌

1)安陽市腫瘤醫院(河南科技大學第四附屬醫院)神經外科，河南 安陽 455000 2)河南省腫瘤醫院神經外科，河南 鄭州 450008 3)首都醫科大學三博腦科醫院神經外科，北京 100093

腦轉移瘤是成人最常見的顱內腫瘤，腦轉移瘤為顱內最常見的腫瘤，年發生率(4.1～11.1) /10 萬，為顱內原發性腫瘤的 4～5 倍，根據美國國家癌癥研究所(NCI)2000 年資料顯示，癌癥患者中有 20%～40%最終會發生腦轉移，其中 70% 為多發性腦轉移瘤[1-2]。在過去的20 a里，外科切除仍是晚期惡性腫瘤腦轉移患者的主要治療方法之一。隨著技術創新，新的外科技術和外科手術輔助技術將幫助神經外科醫生進行更大膽、更安全的手術切除。但選擇合適適應證的患者進行手術至關重要[1，3-4]。文獻報道，惡性黑色素瘤腦轉移的概率可達到10%～40%[5]，但是肺癌仍是最常見的顱內轉移來源，約占顱內轉移瘤的 67%。且研究顯示，超過1/3 的肺癌腦轉移患者僅表現為孤立性腦轉移，而并不合并有其他部位的遠處轉移[6-7]。以往常見顱內轉移的原發腫瘤是非小細胞肺癌、乳腺癌和黑素瘤[8]。隨著各種腫瘤療手段的進步與成熟，結直腸癌、食管癌、甲狀腺癌等患者診斷中樞神經系統受侵犯的發生率越來越高[9]。80% 的腦轉移瘤發生在大腦半球，15% 發生在小腦，5% 發生在腦干。大腦皮髓質交界處分支血管較窄，所以轉移瘤好發于此處。不少患者以顱內占位病變為首發癥狀而就診，對于腫瘤轉移到的臨床Ⅳ期患者采取積極的綜合治療，仍可取得良好的效果[10-11]。因此，積極的規范化治療腦轉移瘤，可以明確延長患者生存期，改善生活質量[12-13]。本文選取2013-05—2017-06安陽市腫瘤醫院共治療術前存在神經癥狀患者34例，通過外科手術干預及綜合治療取得一定的臨床效果?，F就腦轉移癌的外科治療時機及方案進行探討。

1 資料與方法

1．1臨床資料本組共34例，男21例，女13例，年齡34～76歲。均因腦部癥狀就診，其中20例患者術前GCS評分15分，KPS(Karnofsky)評分60～90分，均存在不同程度頭痛、頭暈、輕癱及癲癇發作體征及癥狀，另14例患者術前GCS評分12～14分，KPS評分30～50分，除神經體征及癥狀外，出現高顱壓占位導致意識障礙。本組病例均有明確病理結果，非小細胞肺癌15例，小細胞肺癌2例，乳腺癌6例，結直腸腺癌5例，食管鱗癌3例，賁門胃腺癌2例，甲狀腺乳頭狀癌1例。

1．2治療方法本組34例晚期惡性腫瘤患者均經增強MRI明確診斷及顱內病灶范圍，顱內轉移瘤也均采用外科手術切除干預[14]。其中以顱內癥狀首診入院患者12例，均先行手術切除顱內轉移瘤，術后給予全身化療及或靶向治療。10例為惡性腫瘤原發灶術后合并化療后出現顱內轉移，行二次顱內轉移瘤手術切除，術后給予全身化療及或靶向治療。其他為晚期惡性腫瘤出現顱內轉移后放化療后顱內癥狀未滿意控制或加重患者，通過手術切除顱內轉移癌后行進一步綜合治療。對于晚期惡性腫瘤顱外腫瘤病情相對控制穩定，而存在明確顱內占位效應的多發顱內轉移瘤，可采取一期手術切除顱內多個轉移瘤(圖1)，做到顱內根治效果。而影像學確診出現的顱內其他微小寡轉移灶，給予同期放射治療(SRS或SRT)，依然取得良好治療效果(圖2)。對于術后顱外病灶通過外科治療如能達到影像學根治，根據患者意愿可選擇原發腫瘤的手術治療。對于拒絕手術治療或無法行根治手術治療病例選擇同期射頻或放射治療等。

圖1 男，64歲，小細胞肺癌腦轉移手術，術后6個月MRI影像及病理Figure 1 male，64 years old，small cell lung cancer brain metastasis surgery，6 months postoperative MRI imaging and pathology

圖2 男67歲，肺癌顱內轉移手術加SRT治療前(A)，術后2 aMRI影像及病理(B、C)Figure 2 male，67 years old，lung cancer with intracranial metastases plus SRT before treatment (A)，2 years after surgery，MRI imaging and pathology (B、C)

2 結果

全組術后未發生嚴重并發癥，均康復出院。所有患者術前頭痛、頭暈、輕癱癥狀均明顯改善或消失，癲癇發作得以控制，意識障礙恢復。術后格拉斯哥評分(GCS)均為15分，KPS評分80～100分。全組隨訪，1 a生存率為82.0%(28/34)，最短生存期4個月，最長3年9個月，中位生存期23個月。隨訪結果提示手術切除腦轉移瘤綜合治療可有效提高患者的中位生存期。

3 討論

3．1腦轉移瘤綜合治療隨著惡性腫瘤治療的進展，尤其是分子靶向藥物應用的普及，惡性腫瘤患者的帶瘤生存期正在逐步延長。隨之惡性腫瘤顱內轉移的診斷檢出率也在逐年上升。當患者帶瘤生存期間出現腦轉移，如果全身腫瘤負荷較小，病程進展較為緩慢，將為手術切除等局部治療手段提供更多機會，以期達到延長生存期，提高生活質量的治療目標[15]。

3．2手術的優勢(1)快速解除占位效應，緩解神經癥狀及體征：本組病例中即使是功能區轉移瘤，手術全切后KPS評分均提高至80分以上，癥狀均較術前好轉，顯著改善患者生活質量。(2) 明確轉移瘤病理性質，完善臨床資料：由于腫瘤本身存在的異質性，其發生轉移后腫瘤細胞類型與原發病灶可能存在分子水平的差異，明確其轉移后分子病理類型，可為進一步評估和治療提供參考。(3)改善腸道營養供給，增強患者體質：進食營養障礙是顱內占位效應引發高顱壓后較為常見的癥狀之一。持續呃逆及嘔吐將嚴重影響患者營養供給與水電解質平衡。解除高顱壓癥狀后，可為后期患者腸內營養支持提供條件，避免因顱內占位高壓導致的進食及腸道營養障礙[16]。

3．3手術的原則消除占位效應，做到區域控制或徹底清除是選擇手術治療的根本原則和目標。轉移灶數量多少不應成為手術與否的標準。每個顱內轉移灶都應盡力做到全切。如果術前評估轉移瘤侵犯廣泛，尤其當腫瘤侵犯硬膜，無法排除腦膜轉移時，則應更為謹慎選擇外科治療，避免術后手術部位放射治療帶來的進一步損傷[17-19]。顱內多發轉移灶選擇外科治療后，應盡力一期一并切除[20-23]。

3．4時機的選擇(1)因顱內占位導致GCS評分下降，以及GCS評分正常，KPS評分下降明顯，患者無法耐受高顱壓癥狀，在綜合評估患者病情后，預判通過手術可以有效延長生存期，應采取積極外科治療，解除占位效應，提高患者KPS和GCS評分。(2)針對GCS評分正常，KPS評分80分以上的腦轉移瘤患者，通過降顱壓及對癥支持治療后能夠耐受腦部癥狀的患者。應提供足夠時間窗給予前期全身化療或靶向治療，評估全身及顱內治療效果后選擇進一步治療方案，放療及手術應作為二線方案，盡量避免首選放療甚至手術和麻醉帶來的風險。有研究認為，腦轉移瘤引起的癥狀進展快，短期內即可出現偏癱或顱內高壓，因此只要診斷有腦轉移，應優先處理[24-25]。而我們認為，只要未出現明顯神經系統體征之前可以保守全身治療，盡量避免首選放療與手術和麻醉帶來的風險和創傷[26-27]。

3．5手術和放療的選擇與配合本組手術病例多數轉移瘤長徑>3 cm，均為實性或囊實性占位。病灶長徑在2 cm以內局部治療時優先考慮放射治療(SRS或者SRT)。長徑在2～3 cm腫瘤根據腫瘤部位及患者體征選擇治療方式。對于薄壁囊性轉移瘤，轉孔引流出囊液后選擇放射治療。顱內多發轉移瘤的局部治療更多依靠外科和放療的相結合。本組病例術后全腦放療不作為常規治療[28-31]。

3．6涉及功能區轉移瘤因其部位重要，擔心術后對肢體及語言功能影響，以往即使腫瘤較大也多選擇相對保守的治療方案。本組病例中對涉及功能區腫瘤，我們的經驗是腫瘤即使較小，針對長徑>2 cm病灶，結合術中超聲及導航技術，選擇外科手術治療，避免放射治療后出現的腫瘤液化占位及功能區放射性損傷。本組所有術前存在功能障礙患者，其功能障礙術后均得以快速改善。

通過本組病例分析，可以明確發現適合外科干預手術切除的顱內轉移瘤多為腺癌。與腺癌易于出現腦轉移的研究相一致[32-34]。

3．7多學科會診(MDT) 制定治療計劃對于惡性腫瘤顱內轉移的治療，一定是多學科參與，全身治療作為主導[35-37]。通過使用新的藥物，可以進一步提高化療的效果[38-40]。尤其新的免疫療法可以增加全身治療效果，特別是對黑色素瘤、腎細胞癌和非小細胞肺癌的治療[41-42]。排除急重型顱腦轉移瘤患者必須快速有效緩解高顱壓癥狀而采取手術切除治療外，多數情況選擇外科干預應處在二線方案，進行明確有效的局部治療和有創治療。所以選擇外科治療指征應原則明確，手術治療計劃應目標清晰，才能使得患者從外科治療中受益[43-44]。

綜合本文結果及相關文獻，晚期惡性腫瘤患者出現腦轉移，以綜合治療為基礎的外科切除仍可以作為轉移性腦腫瘤的主要治療思想[45]。在選擇適當的治療策略時，需要評估中樞神經系統疾病的程度，因為腦轉移的數量和大小會影響治療決定。增強MRI可以提供了更高的檢測靈敏度。所以，惡性腫瘤腦轉移的外科治療應持謹慎態度，畢竟針對晚期患者，中樞神經系統的有創治療將對病人造成較大影響。同時我們也能看到，外科治療轉移瘤具有不可替代的優勢，選擇合適手術適應證，保證在顱外腫瘤發展相對局限，病情相對穩定或者進展緩慢的前提下，爭取做到顱內腫瘤有效控制甚至局部徹底清除至關重要，也是評判是否選擇外科治療的重要考量。果斷選擇恰當時機進行外科干預將有效提高惡性腫瘤綜合治療效果。