非酒精中毒性Wernicke腦病的臨床分析

顧小暉 申?yáng)|方 劉 超 何艷新 龐志剛

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450014

Wernicke腦病(Wernicke’s encephalopathy，WE)又稱出血性腦灰質(zhì)炎綜合征，1881年由德國(guó)醫(yī)生CARL WERNICKE首次報(bào)道[1]，WE腦病是由維生素B1缺乏引起的腦代謝疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和障礙，威脅患者生命[2]。68%的酗酒者和94%的非酒精中毒患者被忽視[3]，病死率達(dá)20%[4]。但臨床上許多WE腦病患者并無(wú)酒精中毒史。國(guó)外研究結(jié)果提示，該病總的生前診斷率僅為 20%，多于尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。其中非酒精性WE的誤診率更高，生前診斷僅為16%[5]。該病病因復(fù)雜，包括乙醇性因素和非乙醇性因素，其中非乙醇性因素可發(fā)生在很多疾病背景下，包括神經(jīng)性厭食、妊娠后劇烈嘔吐、治療性禁食、胰腺炎和胃十二指腸手術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)而未及時(shí)補(bǔ)充維生素或補(bǔ)充不足等[6-11]。WE腦病是由于VitB1(硫銨素)缺乏所致的神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病。僅16%的患者表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥，即眼肌癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、精神及意識(shí)障礙[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，82%的WE患者有精神癥狀表現(xiàn)，這是最常見(jiàn)的癥狀。 筆者通過(guò)回顧性分析鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015-01—2018-01收治的8例腹部手術(shù)后并發(fā)WE患者的臨床資料，探討腹部手術(shù)后出現(xiàn)WE的病因、診治及臨床特點(diǎn)。

1 資料和方法

1．1臨床資料選取2015-01—2018-01鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科8例腹部手術(shù)后出現(xiàn)WE患者為研究對(duì)象，男7例，女1例，平均年齡54.25(29～72)歲，發(fā)病時(shí)間為術(shù)后8～21(15.75±4.13) d，其中4例為重癥胰腺炎患者，行胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)；4例為胃腸道手術(shù)患者，均為腫瘤患者，2例為胃癌畢二式吻合術(shù)后出現(xiàn)胃癱患者，2例為左半結(jié)腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)腸瘺患者。所有患者禁食期間均接受腸外營(yíng)養(yǎng)，未常規(guī)使用維生素B1，均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，并行磁共振檢查確診為WE。

1．2臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)本組患者均表現(xiàn)不同程度的精神癥狀，如言語(yǔ)不清、譫妄、表情淡漠、虛構(gòu)現(xiàn)象、定向力和記憶障礙等，均無(wú)特征性三聯(lián)征表現(xiàn)。MRI檢查提示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室旁及導(dǎo)水管周?chē)⑷轭^體、四疊體對(duì)稱異常信號(hào)，DWI病灶呈明顯高信號(hào)，彌散系數(shù)明顯降低(圖1、2)。

1．3診斷及治療WE典型三聯(lián)征無(wú)明顯特異性，因此，使用Caine標(biāo)準(zhǔn)，需要至少滿足以下四個(gè)癥狀中的兩個(gè)：(1)飲食缺乏；(2)動(dòng)眼神經(jīng)異常；(3)小腦功能障礙；(4)精神狀態(tài)改變或輕度記憶障礙[15]。本組患者因術(shù)后并發(fā)癥均有長(zhǎng)期禁食病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后，確診為WE。診斷明確后，給予維生素B1肌內(nèi)注射(100 mg qd)，并減少葡萄糖應(yīng)用，同時(shí)積極治療原發(fā)病。

1．4結(jié)果本組4例患者在接受維生素B1治療后第2天癥狀明顯緩解，5 d后癥狀完全緩解；3例患者在接受維生素B1治療后第4天癥狀緩解，持續(xù)應(yīng)用2周后完全緩解；1例患者在接受維生素B1治療后第2天死亡，死亡患者為重癥胰腺炎術(shù)后患者，考慮為中毒性休克所致。

2 討論

WE腦病由維生素B1缺乏所致，由于神經(jīng)組織所需能量主要由糖代謝供應(yīng)，維生素B1參與構(gòu)成輔酶，與糖代謝關(guān)系密切[16]，而人體自身難以合成維生素B1，主要靠外源攝取，故胃腸道疾病或者禁食等原因均可導(dǎo)致維生素B1攝入減少或吸收障礙[17-22]。維生素B1又稱硫胺素，硫胺素是一種水溶性維生素，在整個(gè)小腸中被吸收，尤其在空腸上段[23]。硫胺素可作為酶的輔助因子，如轉(zhuǎn)酮酶，α-酮戊二酸脫氫酶和丙酮酸脫氫酶[24]，在葡萄糖代謝中的氧化糖酵解和戊糖磷酸化過(guò)程中有重要作用，機(jī)體活動(dòng)的能量供應(yīng)主要來(lái)自于葡萄糖代謝。維生素B1在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成具有活性的焦磷酸硫胺素，而焦磷酸硫胺素是葡萄糖代謝中丙酮酸、α-酮戊二酸氧化脫羧反應(yīng)中不可缺少的輔酶。另外，焦磷酸硫胺素又是糖代謝旁路中轉(zhuǎn)酮基酶的輔酶。由于維生素B1缺乏導(dǎo)致葡萄糖代謝障礙，從而使機(jī)體的能量供應(yīng)發(fā)生障礙。心臟和神經(jīng)系統(tǒng)(包括周?chē)窠?jīng)、中樞神經(jīng))是機(jī)體中活動(dòng)最多、代謝最旺盛的組織，也是能量消耗最多的組織。因此，當(dāng)葡萄糖代謝障礙時(shí)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)最先受損。由于維生素B1缺乏使丙酮酸脫羧反應(yīng)受阻，血液中丙酮酸濃度升高，使周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張，舒張壓下降，脈壓增大，靜脈回流增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌代謝失常，引發(fā)高輸出量的急性心力衰竭[25]。

維生素B1缺乏引起腦損害的機(jī)制目前尚無(wú)一致定論，有以下幾種可能的解釋?zhuān)?1)維生素B1是糖三羧酸循環(huán)過(guò)程中重要的輔酶，它的缺乏可引起腦部能量代謝障礙，無(wú)法維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，因而引起細(xì)胞水腫；(2)三羧酸循環(huán)障礙可致局部乳酸堆積，乳酸增加了水通道蛋白-4基因在星形膠質(zhì)細(xì)胞中的表達(dá)，引起細(xì)胞水腫；(3)谷氨酸鹽的聚集使神經(jīng)元除極化，并導(dǎo)致IEGs誘導(dǎo)的神經(jīng)生長(zhǎng)因子A的表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞死亡；(4)神經(jīng)元細(xì)胞膜內(nèi)、外的滲透梯度紊亂導(dǎo)致局部血腦屏障破壞；(5)維生素B1為抗神經(jīng)炎維生素，缺乏可增加細(xì)胞炎性反應(yīng)機(jī)會(huì)：WE的受損區(qū)域能發(fā)現(xiàn)促炎性細(xì)胞因子，在早期以小膠質(zhì)細(xì)胞的炎性反應(yīng)為主。然而，如果在細(xì)胞死亡之前足量補(bǔ)充硫胺素，早期的改變是可恢復(fù)的，即為“可逆的生化損傷”[26-29]。維生素B1缺乏不僅限于WE，在多個(gè)器官都有體現(xiàn)，如心臟，肌肉，肝臟和胃腸道[30-35]。

有人認(rèn)為[36]，人體維生素B1的儲(chǔ)存量為20 mg。如果給予無(wú)維生素B1等熱量飲食，18 d后體內(nèi)維生素B1即可耗竭，但6周內(nèi)可以不出現(xiàn)Wernicke腦病的癥狀。但此時(shí)如果大劑量補(bǔ)充葡萄糖或腎上腺皮質(zhì)激素，可以使丙酮酸脫羧酶系統(tǒng)的活性進(jìn)一步降低，血中丙酮酸濃度激增，可以使患者迅速陷入昏迷，甚至呼吸、心跳驟停。有統(tǒng)計(jì)表明[37]，WE病因有：(1)腸梗阻；(2)腸外瘺；(3)腸系膜上動(dòng)脈綜合征；(4)胃穿孔；(5)胃癌；(6)胃黏膜脫垂；(7)十二指腸外傷；(8)上消化道出血；(9)胰腺炎；(10)膽囊結(jié)石伴膽囊炎；(11)膽道疾病；(12)胃轉(zhuǎn)流術(shù)后；(13)幽門(mén)梗阻；(14)結(jié)腸癌等。其中以胃十二指腸疾病術(shù)后多見(jiàn)，腹部手術(shù)圍術(shù)期禁食時(shí)間較長(zhǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)以葡萄糖為主，而大量含葡萄糖的液體可降低丙酮酸脫氫酶活性，使血中丙酮酸含量增加，誘發(fā)神經(jīng)癥狀，若使用激素，則可阻礙丙酮酸氧化而滅活維生素B1。目前認(rèn)為，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或硫胺素缺乏的患者，給予維生素B1預(yù)防性治療，對(duì)減少臨床后遺癥改善預(yù)后有極其重要的作用[38]。因長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致WE有較多報(bào)道，XIE等[39]報(bào)道，肝移植術(shù)后患者因長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)缺乏維生素B1而導(dǎo)致WE。陳宏等[40]報(bào)道，胃腸道腫瘤術(shù)后長(zhǎng)期以葡萄糖為主場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)WE，使用維生素B1治療后，癥狀均好轉(zhuǎn)。樓大鈞等[41]報(bào)道，1例因妊娠期間嘔吐嚴(yán)重，導(dǎo)致維生素B1缺乏致WE。ONISHI等[42]人認(rèn)為，即使無(wú)精神癥狀，超過(guò)2周的食欲不振患者被認(rèn)為是診斷WE的關(guān)鍵。如WE明確診斷，需迅速采取維生素B1治療，維生素B1可阻止神經(jīng)精神癥狀的進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)腦組織細(xì)胞損害[43]。維生素B1的治療劑量、療程等尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[44]。有研究表明，懷疑可能WE患者均應(yīng)腸外使用維生素B1，口服補(bǔ)充吸收效果欠佳[45]。 本組所有患者均因術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)而并發(fā)WE，使用100 mg維生素B1肌內(nèi)注射，效果較好。

圖1 患者M(jìn)RI表現(xiàn)Figure 1 Patient MRI performance

圖2 患者M(jìn)RI表現(xiàn)Figure 2 Patient MRI performance

歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟的報(bào)告顯示：WE不是一個(gè)罕見(jiàn)疾病，但診斷較為困難。尸檢證實(shí)的WE發(fā)生率在0.4%～2.8%，在酗酒者中有68%的WE被漏診，在非酗酒者中有94%的WE被漏診[46]。WE特別是非酒精中毒性WE臨床表現(xiàn)多樣化，WE首選影像學(xué)檢查方法是磁共振，其敏感性約53%，特異性約93%，即使磁共振陰性也不能排除WE的診斷，特別是DWI及ADC值，可為臨床早期診治及判斷預(yù)后提供有效幫助。筆者認(rèn)為漏診原因可能與對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不清、臨床表現(xiàn)不典型、原發(fā)病干擾有關(guān)，本組4例重癥胰腺炎患者出現(xiàn)精神癥狀被首先考慮為胰性腦病，后經(jīng)MRI證實(shí)為WE，因此，筆者認(rèn)為腹部手術(shù)并發(fā)WE為常見(jiàn)的非酒精中毒性WE，圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)使用維生素B1，預(yù)防WE發(fā)生；對(duì)長(zhǎng)期禁食且以腸外葡萄糖攝入為主患者，如出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)癥狀，應(yīng)警惕WE，并及時(shí)給予維生素B1治療，避免漏診、誤診。