藥物聯(lián)合前庭康復(fù)治療前庭性偏頭痛的療效觀察

苗夢雙 耿曼英 王 蕾 米彥芳 張 慧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450014

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)是一種臨床常見的以反復(fù)發(fā)作性眩暈為特征的疾病[1-4]，終生患病率約1%，平均發(fā)病年齡49歲(19～79歲)，男女比例為1：3[5-9]。反復(fù)發(fā)作的眩暈對患者身體和精神造成不利影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[10]。由于VM的發(fā)病機(jī)制并不明確，目前主要應(yīng)用藥物性預(yù)防治療[11-15]，但許多患者仍長期存在焦慮不適和不平衡感。前庭康復(fù)是治療外周和中樞性眩暈及平衡障礙的重要方法，也可作為輔助手段治療焦慮等心理疾病[16-18]。目前關(guān)于藥物聯(lián)合前庭康復(fù)治療VM的研究較少，本文旨在探討藥物聯(lián)合前庭康復(fù)治療對VM患者預(yù)后及其生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1．1研究對象選取2017-01—2018-01在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診的78例患者，男16例女62例，年齡18～79(49.87±12.29)歲，33例為確診的VM患者，45例為很可能的VM患者。

1．2 VM的診斷[19-22]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少有5次中重度的前庭癥狀，每次持續(xù)5 min～72 h；(2)過去或現(xiàn)在有偏頭痛史，且符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)有一種或多種與前庭發(fā)作相關(guān)的偏頭痛癥狀：頭痛；至少有下列兩項特點：單側(cè)、搏動性、中度至重度日常體力活動加重頭痛；畏光、畏聲；視覺先兆；(4)不符合其他前庭或ICHD疾患診斷標(biāo)準(zhǔn)。可能診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少有5次中重度的前庭癥狀，每次持續(xù)5 min～72 h；(2)偏頭痛史或發(fā)作時的偏頭痛樣癥狀僅符合一項；(3)難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。

1．3評價方法DHI量表[23-24]包括軀體(P)、情感(E)和功能(F)3個方面，共25個項目，每個項目包括“是”“有時”“否”3個選項，分別計4、2、0分，共100分；得分越高，眩暈越嚴(yán)重，對QOL的影響越大。

EQ-5D量表[25]包括行動能力(M)、自我照顧能力(S)、日常活動能力(U)、不適或疼痛感(P)、焦慮或抑郁(A)，每一項目包括沒有困難、有些困難、極度困難，分別計0、1、2分。垂直視覺刻度尺(VAS)是患者對其健康狀況的評估，從0～100分，得分越高說明健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。

1．4研究方法記錄患者基本情況及發(fā)病狀況，并進(jìn)行磁共振、聽力學(xué)、前庭雙溫試驗眼震視圖等相關(guān)檢查。教育患者改變不良習(xí)慣并且合理的飲食。隨機(jī)分為2組，實驗組39例接受口服氟桂利嗪加前庭康復(fù)治療，對照組39例單純口服氟桂利嗪，服用方法為每晚1次，5 mg/次。治療前使用DHI及EQ-5D量表進(jìn)行評分，并根據(jù)患者的情緒狀態(tài)給予適當(dāng)?shù)男睦碜稍儯鰪?qiáng)患者的信心。4周后要求患者重返醫(yī)院，再次填寫量表。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．5前庭康復(fù)治療方法[26-27](1)將食指作為注視目標(biāo)，固定于距兩眼球中間約30 cm的正前方，左右水平轉(zhuǎn)頭至最大限度，凝視目標(biāo)，然后在垂直方向上抬頭、低頭至最大限度凝視目標(biāo)。(2)頭部固定，食指放于正前方約30 cm做水平和上下移動，眼球凝視食指。(3)食指放于正前方約30 cm在水平和垂直方向上移動，同時頭部做和手指的水平和垂直方向相反的運(yùn)動，眼球凝視食指。(4)把球從一只手扔到另一只手上，眼球隨著球移動。(5)睜眼和閉眼站在泡沫塑料上，雙腳分開與肩寬站立，直視正前方，逐漸抬起腳跟，雙腳并攏、分開交替。(6)先睜眼后閉眼直行，在斜坡上上下走動。(7)10 min的瑜伽休息術(shù)。每一步鍛煉時間不少于1 min，鍛煉3次/d。

2 結(jié)果

2．1前庭功能檢查[28-32]78例患者中前庭雙溫試驗正常72例，異常6例，其中雙側(cè)低下1例，單側(cè)低下5例。

2．2 VM患者治療前后DHI量表評分的比較治療前2組患者各項評分均無明顯差異。接受4周治療后，2組DHI量表各項評分與治療前相比均明顯降低，實驗組較對照組，DHI評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 VM患者治療前后EQ-5D量表評分比較治療前2組患者各項評分無明顯差異。接受4周治療后，組內(nèi)比較，EQ-5D量表的各項評分在治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，其中實驗組P、A及VAS評分較對照組降低顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但M、S、U2組間評分無明顯差異(P>0.01)。見表3。

3 討論

本研究中VM患者的男女比例約為1：3，女性發(fā)病率高，與WHITNEY等[33]研究相同，前庭功能異常率8.3%。VM患者可出現(xiàn)自發(fā)性、位置性、頭部運(yùn)動及視覺引發(fā)的眩暈等臨床表現(xiàn)[34-35]，對患者身體和精神造成不利影響[36-37]，且VM患者合并焦慮或抑郁的比例較高，焦慮和眩暈之間的關(guān)系很復(fù)雜[38-39]，一方面，焦慮可加重眩暈發(fā)作；另一方面，反復(fù)發(fā)作的眩暈可使患者更加焦慮[40]，嚴(yán)重影響了患者的QOL。有效的治療VM及其并發(fā)癥對患者QOL的提高非常重要[41]。

表2 2組DHI評分比較分)

注：組內(nèi)各項指標(biāo)治療前后比較，P<0.01；組間各項指標(biāo)比較，P<0.01

表3 2組EQ-5D量表評分比較分)

注：組內(nèi)各項指標(biāo)治療前后比較，P<0.01；組間P、A、VAS比較，P<0.01，M、S、U比較，P>0.05

前庭康復(fù)是治療外周和中樞性眩暈及平衡障礙的重要方法[42]，也可作為輔助手段治療焦慮等心理疾病[43]。針對前庭性偏頭痛疾病的特點及其并發(fā)癥[44]，本研究所應(yīng)用的前庭康復(fù)治療包含了部分Cawthorne-Cooksey練習(xí)、凝視穩(wěn)定性練習(xí)、視覺依賴練習(xí)、本體感覺練習(xí)及瑜伽休息術(shù)放松練習(xí)[45]。Cawthorne-Cooksey練習(xí)是一般性前庭康復(fù)干預(yù)首選的方法；凝視穩(wěn)定性練習(xí)和本體感覺練習(xí)適用于前庭功能障礙患者；視覺依賴練習(xí)使其較少依賴視覺，更多的依賴前庭覺與本體覺[46]；瑜伽休息術(shù)采用仰臥放松的姿勢，利用呼吸調(diào)解和意境聯(lián)想使患者深度休息并緩解焦慮[47]。目前國內(nèi)尚缺少VM患者應(yīng)用藥物聯(lián)合前庭康復(fù)治療的報道，且本研究將瑜伽休息術(shù)與傳統(tǒng)的前庭康復(fù)治療相結(jié)合。氟桂利嗪是一種鈣通道阻滯劑，治療VM的機(jī)制尚不清楚，研究表明其可以減輕并預(yù)防VM的發(fā)作[48]。

DHI量表用于評估眩暈患者的自我認(rèn)知程度，并量化眩暈對患者情緒、身體和功能方面的影響，是物理治療師和專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊列評估患者康復(fù)治療有效的工具，以被用于許多研究[49]，具有良好的信度和有效性[50]。EQ-5D量表在全世界被廣泛用作多維健康相關(guān)的生活質(zhì)量測量方法[51]，易于使用、簡單易懂是其最大的特點，具有良好的可靠度和有效性[52]。

本研究發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪對VM的治療有明顯療效，但聯(lián)合庭康復(fù)鍛煉較單純服用氟桂利嗪藥物治療對其預(yù)后及QOL的改善更加顯著。治療前后DHI和EQ-5D量表得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其中實驗組DHI中的各項評分和EQ-5D中P、A及VAS評分較對照組降低顯著(P<0.01)，但EQ-5D 中M、S、U評分無明顯差異(P>0.05)；分析其原因可能是前庭康復(fù)治療對伴有“不適或疼痛感”和“焦慮或抑郁”這些主觀情緒障礙的患者有明顯療效，也可能是由于EQ-5D量表只有3個效度，敏感度低，容易產(chǎn)生天花板效應(yīng)。整體來看，79%的患者DHI總評分和VAS評分改善明顯，伴前庭功能障礙、焦慮或抑郁、主觀不穩(wěn)感的患者前后評分差別更加顯著，QOL提高更加明顯，DHI量表和EQ-5D量表能夠有效評估VM患者的QOL。

藥物聯(lián)合前庭康復(fù)治療能夠改善VM患者的預(yù)后及其生活質(zhì)量，4周的藥物及前庭康復(fù)治療期間，患者均未出現(xiàn)頭暈發(fā)作，VM的治療應(yīng)將藥物預(yù)防、改善生活方式及前庭康復(fù)治療相結(jié)合。