瀉肺利水法對冠心病心力衰竭患者心衰超聲指數的影響

仇盛蕾　戴梅　時莉曉

摘要目的：評價瀉肺利水法組方的心衰合劑對冠心病心力衰竭患者心衰超聲指數的影響。方法：采用隨機對照研究，選取2016年11月至2017年12月首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管科住院的冠心病HF、心功能NYHA ⅢⅣ級患者60例，分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組予西醫常規治療加用心衰合劑，對照組予西醫常規治療。療程14 d。觀察2組患者治療前后中醫證候積分和心衰超聲指數積分。結果：治療后2組患者中醫證候積分均較治療前顯著改善（P<005）；組間比較，觀察組較對照組改善更為顯著（P<005）。治療后觀察組的心室充盈、左室射血分數、肺動脈收縮壓、房室重構、心衰超聲指數積分均較治療前改善（P<005）；治療后對照組的心室充盈、左室射血分數、肺動脈收縮壓、心衰超聲指數積分較治療前提高（P<005）。治療后觀察組的瓣膜反流、肺動脈收縮壓、心衰超聲指數較對照組改善更明顯（P<005）。結論：在西醫規范治療基礎上聯合使用瀉肺利水法組方的心衰合劑，可以改善冠心病心力衰竭患者的中醫證候積分，改善患者的心衰超聲指數。

關鍵詞瀉肺利水法；心力衰竭；心衰超聲指數

Effects of the Method of Purging Lung and Draining Water on the Ultrasonic Index of Heart Failure Patients with Coronary Heart Disease

Qiu Shenglei，Dai Mei，Shi Lixiao，Shang Juju，Li Hongyan

（Department of Cardiovascular，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China）

AbstractObjective：To evaluate the effects of the method of purging lung and draining water on heart failure echocardiography index in patients with heart failure induced by coronary heart disease.Methods：A total of 55 patients with heart failure induced by coronary heart disease in our hospital from November 2016 to December 2017 were randomly divided into two groups，the treatment group （30 cases，treated with the routine therapy of western medicine and Xinshuai Mixture） and control group （30 cases，treated with the routine therapy of Western medicine）.The course of treatment was 14 days.Before and after the treatment，TCM syndrome integral and the heart failure echocardiography index were tested.Results：After treatment，the TCM symptoms integral of the two groups were significantly improved than before treatment （P<005）.The improvement in the treatment group was better than the control group （P<005）.The ventricular diastolic function，left ventricular ejection fraction，pulmonary artery systolic pressure，atrioventricular refactoring and heart failure echocardiography index of the observation group were improved than before treatment （P<005）.After treatment，the ventricular diastolic function，left ventricular ejection fraction，pulmonary artery systolic pressure and heart failure echocardiography index of the control group were improved than before treatment （P<005）.After treatment，the valvular regurgitation，pulmonary artery systolic pressure and heart failure echocardiography index of the observation group improved more significantly compared with the control group （P<005）.Conclusion：On the basis of western medicine convention treatment，the method of purging lung and draining water can effectively improve the TCM symptoms and heart failure echocardiography index in patients with heart failure induced by coronary heart disease.

Key WordsMethod of purging lung and draining water； Heart Failure； Heart failure echocardiography index

中圖分類號：R242；R256；R2856文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.004

心力衰竭（Heart Failure，HF）是多種心血管疾病的嚴重和終末階段，是全球慢性心血管疾病防治的重要內容。《中國心血管病報告2017（概要）》[1]指出，目前我國冠心病現患人數1 100萬，HF現患人數450萬。中醫藥在HF治療中的地位越來越得到重視。瀉肺利水法是首都醫科大學附屬北京中醫醫院的許心如教授50余年的臨床經驗總結，臨床應用療效較好。本研究旨在從心臟超聲指標進一步觀察以瀉肺利水法組方的心衰合劑的臨床優勢。現報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2016年11月至2017年12月首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管科收治的冠心病HF、心功能NYHA ⅢⅣ級患者60例，采用隨機、對照的研究方法，按照隨機數字表法將入選病例隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組脫落2例，共計28例，男17例，女11例，平均年齡（7084±698）歲；平均病程（365±287）年；冠脈平均病變支數（185±067）支；心功能Ⅲ級者27例，Ⅳ級者1例。對照組脫落3例，共計27例，男17例，女10例，平均年齡（7090±751）歲；平均病程（403±243）年；冠脈平均病變支數（173±076）支；心功能Ⅲ級者25例，Ⅳ級者2例。2組患者性別、年齡、HF病程、冠脈病變支數、心功能分級、脫落病例情況比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。見表1。

12診斷標準

121西醫診斷標準冠心病診斷標準：參照2010年中華人民共和國衛生行業標準WS 3192010《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》。HF診斷標準：參照中華醫學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》。

122中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]證屬痰飲阻肺、氣虛血瘀的本虛標實證。主癥：1）氣急；2）咳嗽喘促；3）不能平臥；4）咳白痰或痰黃黏稠；5）胸脘痞悶；6）心悸氣短，勞則加重。次癥：1）下肢浮腫；2）動則喘甚；3）尿少；4）面色晦暗，唇甲發紺；5）頸部青筋暴露；6）脅下痞塊。舌脈：舌暗淡、紫暗，或有瘀點、瘀斑，苔白膩或黃膩，脈弦滑、滑數，或澀，或結代。具備主癥2項或2項以上，次癥1項以上，且舌脈符合者可以診斷。

13納入標準同時滿足以下1）～4）項條件，方可入選：1）心功能ⅢⅣ級（NYHA分級）；2）基礎心臟病為冠心病（須有冠心病的診斷依據：如經冠狀動脈造影證實；或冠脈CT證實；或既往有心肌梗死病史）；3）符合上述中醫診斷標準；4）年齡≥50周歲，≤80周歲。

14排除標準具有以下任意1項條件者，排除入選：1）存在嚴重的認知功能障礙或其他原因而無法交流者；2）合并急性心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常伴有血流動力學改變者；3）其他對生命質量具有嚴重影響的慢性疾病，如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、嚴重的肝功能不全（肝功能指標值>正常值2倍）、腎功能不全（肌酐清除率>20%，血肌酐>3 mg/dL或>265 μmol/L）、腦卒中等。

15脫落與剔除標準由于患者不愿繼續服藥或因不合作而失訪病例為脫落病例。分析脫落的原因與治療有無關系，脫落病例共性及組間有無差異等，脫落病例應盡可能作安全性分析。剔除病例及處理：在病例總結和分析時，對不符合入選標準、未按操作規程觀察、不能分析療效者為剔除病例。分析剔除原因，組間分布有無差異，并對末次數據進行分析，以判斷真偽，并作安全性分析。

16治療方法2組患者均參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》進行西醫規范治療。觀察組在西醫規范治療基礎上加用瀉肺利水法組方的心衰合劑（藥物組成：生黃芪、桑白皮、赤芍、葶藶子、水紅花子等），由首都醫科大學附屬北京中醫醫院代煎室制備的含生藥142 g/mL的濃縮液，每次口服50 mL，早晚各1次。對照組采用西醫規范治療。療程14 d。

17觀察指標

171中醫證候積分治療前后中醫證候資料：癥狀（心悸、氣短、喘憋、胸痛、乏力、活動受限、咳痰、頭暈、心煩、畏寒、惡熱、自汗、盜汗、納食、小便、大便、水腫、頸部青筋、面色、神志情況）、舌象、脈象。

172心衰超聲指數（Heart Failure Echocardiography Index，HFEI）由固定的，經培訓合格的心臟超聲醫師使用PHILIPS IE33超聲儀器采集。患者選取左側臥位，平靜呼吸，連接體表心電圖，以美國超聲心動圖協會推薦的標準平面[3]，測得HFEI所需各項指標：二尖瓣口E峰與A峰比值（E/A）、減速時間（Deceleration Time，DT）、肺靜脈D峰與S峰比值（D/S）、左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、左室舒張末內徑（Left Ventricular Diastolic Diameter，LVDD）、室間隔（Interventricular Septum，IVS）、左室后壁（Posterior Wall of Left Ventricle，LVPW）、左房內徑（Left Atrial Diameter，LAD）。每項指標均連續測量3個周期。

18療效判定標準

181中醫證候積分采用計分的方法，癥狀消失或無癥狀計為0分，癥狀偶有發生為輕度，主癥計2分，次癥計1分，癥狀經常發生但能耐受或控制為中度，主癥計4分，次癥計3分，癥狀經常發生且程度較重，難以控制的為重度，主癥計6分，次癥計5分。

182HFEI評分標準見表2。

19統計學方法采用SPSS 150統計分析軟件處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用卡方檢驗；以P<005為差異有統計學意義。

2結果

21中醫證侯積分比較2組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義，（P>005）；治療后2組患者中醫證候積分均較治療前顯著改善（P<005）；組間比較，觀察組較對照組改善更為顯著（P<005）。見表3。

22心臟超聲指標比較2組患者在治療前心臟超聲各項指標比較，差異無統計學意義（P>005）；治療后觀察組的4項指標——心室充盈、LVEF、肺動脈收縮壓、房室重構分值均較治療前提高（P<005）；治療后對照組的3項指標——心室充盈、LVEF、肺動脈收縮壓分值較治療前提高（P<005）。治療后觀察組的2項指標——瓣膜反流、肺動脈收縮壓分值較對照組改善更明顯（P<005）。見表4。

3討論

目前中醫藥在HF防治中的地位越來越得到重視。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]首次提到了中醫藥在HF治療中的地位。

首都醫科大學附屬北京中醫醫院的許心如教授從上世紀60年代開始，帶領北京中醫醫院心血管科團隊致力于HF的中西醫結合防治研究工作。通過50余年的經驗總結，提出了“氣虛血瘀水停”是HF的根本病機。基于這一認識，首創了“瀉肺利水”為治療HF的基本大法，并依法研制出了心衰合劑治療HF。

經過一系列的實驗及臨床相關研究顯示：以瀉肺利水法組方的心衰合劑對HF患者的呼吸困難、水腫、尿少、肝大等癥狀、體征均有明顯改善[5]；冠心病HF大鼠使用心衰合劑后其血管緊張素Ⅱ水平降低[6]；使用心衰合劑后患者血漿的腦鈉素、心鈉素、血管緊張素Ⅱ水平較治療前均顯著下降[7]，心衰合劑可抑制患者心肌細胞的凋亡[8]，有效改善HF患者的臨床癥狀和心功能狀態，降低細胞凋亡率及乳酸脫氫酶漏出[9]，改善冠心病HF患者的生命質量[10]，在西醫治療基礎上聯合使用瀉肺利水法組方的心衰合劑治療后的冠心病HF患者的代謝產物更接近健康人群[11]。

徐洪山等[12]研究顯示，瀉肺利水方在有效控制患者中醫癥候的同時還能降低內質網應激，減緩甚至阻止心肌細胞發生凋亡，防治疾病的惡化。吳錦波等[13]研究顯示，瀉肺利水方藥可以上調大鼠SERCA2a mRNA的表達，下調大鼠心肌miR253p和miR255p的表達，改善心功能。陳少軍等[14]研究顯示，瀉肺利水法可以顯著改善慢性HF伴利尿劑抵抗患者的臨床癥狀及心功能情況。

心臟超聲參數是客觀、量化、穩定的指標，對HF患者的療效及預后預測有更好的作用。隨著床旁超聲和便攜式超聲設備的推廣，心臟超聲作為安全、低成本、可重復操作的非侵入性診斷技術，已越來越廣泛地應用于HF患者的臨床篩查、診斷和治療[1516]。HFEI可以從整體上來分析患者的心臟功能狀態，從而為后續的治療提供參考依據。其評分項目包含左心室收縮及舒張功能、肺動脈收縮壓、房室重構、瓣膜狹窄或反流5個項目，每項評分為1～2分，總評分越高表明心功能損傷越嚴重。利用HFEI可以對患者的HF進行分析，從而輔助醫生做出科學的治療決策[1719]。本研究在前期研究的基礎上，利用心臟超聲檢查技術客觀評價以瀉肺利水法組方的心衰合劑對HF患者的臨床療效，研究顯示，使用以瀉肺利水法組方的心衰合劑的冠心病HF患者，其心臟超聲指標改善更好。有進一步推廣的臨床意義。

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（2018-07-20收稿責任編輯：徐穎）