上海虹口區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)冰箱衛(wèi)生及管理現(xiàn)況

齊真真，陸玨磊，王丹華

(上海市虹口區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 200082)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)用冰箱主要用來存放需低溫保存的藥品、試劑、血液制品等。日常工作中醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)常開啟冰箱，取物觸摸，如果手衛(wèi)生依從性差，冰箱表面消毒不到位，就會導(dǎo)致冰箱微生物污染嚴(yán)重，使其成為交叉感染的重要環(huán)節(jié)，其管理為科室管理的重要內(nèi)容之一[1-3]。本研究通過對上海市虹口區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)用冰箱的衛(wèi)生和管理情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用冰箱管理中存在的漏洞，掌握其微生物污染情況，從而制定全面的消毒和管理制度，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險，為患者和醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造更加安全的診療環(huán)境。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海市虹口區(qū)內(nèi)13所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4所、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法于2017年8—11月對各醫(yī)院醫(yī)用冰箱的管理情況進(jìn)行調(diào)查，并對冰箱的把手和內(nèi)外表面進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣，共采集冰箱71臺。

1.3 問卷調(diào)查 針對管理中常見問題[4]設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)是否有健全的醫(yī)用冰箱管理制度；(2)是否有專人管理；(3)冰箱有無定期維護(hù)；(4)是否配備溫度檢測裝置；(5)是否有溫度監(jiān)測記錄；(6)是否采用數(shù)字化溫控系統(tǒng)；(7)有無短信/電話報警；(8)冰箱故障后能否積極處理；(9)冰箱內(nèi)物品是否采用標(biāo)識化管理；(10)冰箱內(nèi)物品是否分區(qū)分類放置；(11)冰箱內(nèi)是否有私人物品；(12)冰箱有無日常運(yùn)行記錄；(13)有無醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。

1.4 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測

1.4.1 微生物計(jì)數(shù) 使用Hygicult TPC菌落總數(shù)檢測載片，采集冰箱把手、外表面、內(nèi)表面各40 cm2，37℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落總數(shù)和真菌生長情況。

1.4.2 微生物培養(yǎng)鑒定 使用棉拭子涂抹法對冰箱把手、外表面、內(nèi)表面各100 cm2進(jìn)行采樣。使用乳糖膽鹽發(fā)酵管法檢測大腸菌群；使用SCDLP培養(yǎng)液增菌48 h后，接種在金黃色葡萄球菌顯色平板上培養(yǎng)，根據(jù)菌落顏色和形態(tài)檢測金黃色葡萄球菌；使用TSB培養(yǎng)液增菌48 h后，接種在鮑曼不動桿菌顯色平板上培養(yǎng)，根據(jù)菌落顏色和形態(tài)檢測鮑曼不動桿菌。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)用冰箱管理現(xiàn)狀 共調(diào)查13所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的71個科室71臺醫(yī)用冰箱，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)30臺，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)21臺，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)各10臺。包括藥房18臺,檢驗(yàn)科17臺,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)5臺,普通病房23臺,血庫6臺,計(jì)劃免疫科2臺。制定醫(yī)用冰箱管理制度的僅占63.38%(45/71)，其中包括將冰箱管理制度包含在藥品管理制度內(nèi)的科室。醫(yī)用冰箱有定期維護(hù)且故障后能及時處置的科室達(dá)100.00%(71/71)，藥品和試劑采用標(biāo)識化管理的達(dá)91.55%(65/71)，高危及特殊藥品分區(qū)分類放置的占94.37%(67/71)。醫(yī)用冰箱采用數(shù)字化溫控系統(tǒng)的僅占25.35%(18/71)，使用電話/短信報警的占28.17%(20/71)。在人員培訓(xùn)方面，進(jìn)行過冰箱管理培訓(xùn)的科室占49.30%(35/71)。15.49%(11/71)的科室未記錄冰箱的運(yùn)行情況。詳見表1。

2.2 醫(yī)用冰箱消毒現(xiàn)狀 調(diào)查的71個科室中，80.28%(57/71)的科室對冰箱實(shí)施定期消毒，三級醫(yī)院(93.33%，28/30)和民營醫(yī)院(100.00%，10/10)實(shí)施率高于社區(qū)醫(yī)院(70.00%，7/10)和二級醫(yī)院(57.14%，12/21)。最常用的消毒方式為使用含氯消毒劑擦拭醫(yī)用冰箱外表面，消毒劑濃度各類科室使用不同。普通病區(qū)及ICU以使用含有效氯500 mg/L的消毒劑為主，消毒頻率基本為1次/周；藥房和血庫使用消毒劑濃度為含有效氯500～1 000 mg/L不等，擦拭頻率為1次/周或1次/月。檢驗(yàn)科使用消毒劑濃度為含有效氯1 000～2 000 mg/L不等，消毒頻率為2～4次/月。部分科室使用75%乙醇或消毒濕巾代替消毒劑擦拭。

表1 13所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的71臺醫(yī)用冰箱管理情況(%)

2.3 醫(yī)用冰箱微生物污染情況

2.3.1 微生物計(jì)數(shù)及檢出情況 71臺醫(yī)用冰箱中，2臺冰箱表面菌落總數(shù)超過10 CFU/cm2，分別來自檢驗(yàn)科和門診藥房；27臺冰箱檢測到不同程度的真菌污染，廣泛分布于把手、外表面和內(nèi)表面；5臺冰箱檢出金黃色葡萄球菌；4臺冰箱檢出鮑曼不動桿菌；71臺冰箱中均未檢出大腸菌群。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中47.62%(10/21)的冰箱檢出真菌，其次為三級醫(yī)院(40.00%，12/30)、民營醫(yī)院(30.00%，3/10)和一級醫(yī)院(20.00%，2/10)。詳見表2。

表2不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用冰箱微生物污染情況(臺)

Table2Microbial contamination on medical refrigerators in different levels of medical institutions (No. of refrigerators)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別采樣臺數(shù)菌落總數(shù)>10 CFU/cm2檢出菌種真菌金黃色葡萄球菌鮑曼不動桿菌一級101201二級2111012三級3001230民營100311合計(jì)7122754

2.3.2 不同科室醫(yī)用冰箱微生物污染情況 本次采樣的醫(yī)用冰箱中，血庫儲血冰箱及計(jì)劃免疫科的醫(yī)用冰箱菌落總數(shù)未超標(biāo)，且均未檢出真菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、大腸菌群。藥房、檢驗(yàn)科和普通病房醫(yī)用冰箱表面均檢出真菌，并且在藥房和普通病房冰箱表面檢出金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌。另外，在ICU的冰箱表面中也檢出真菌(1臺)和金黃色葡萄球菌(1臺)。詳見表3。

表3不同科室醫(yī)用冰箱微生物污染情況(臺)

Table3Microbial contamination on medical refrigerators in different departments (No.of refrigerators)

采樣科室采樣臺數(shù)菌落總數(shù)>10 CFU/cm2檢出菌種真菌金黃色葡萄球菌鮑曼不動桿菌藥房181622檢驗(yàn)科171800普通病房2301222ICU50110血庫60000計(jì)劃免疫科20000

3 討論

本組調(diào)查結(jié)果顯示，仍有36.62%的科室未建立冰箱管理制度，其中一級醫(yī)院和民營醫(yī)院欠缺最為嚴(yán)重。在已設(shè)立管理制度的科室中，部分科室將冰箱管理列為藥品管理的一部分，普遍存在管理制度不健全的現(xiàn)象。

溫度對藥物和試劑的穩(wěn)定性影響極大，本次調(diào)查顯示所有醫(yī)用冰箱均已配備溫度監(jiān)測設(shè)備，但數(shù)字化溫控系統(tǒng)及短信/電話報警系統(tǒng)的安裝率仍較低，僅為25.35%，其中一級醫(yī)院由于計(jì)劃免疫的需要，其安裝率遠(yuǎn)高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，仍有科室未執(zhí)行溫度記錄及冰箱運(yùn)行記錄，民營醫(yī)院實(shí)施率最低，其次為三級、二級綜合醫(yī)院，一級醫(yī)院記錄較完備。相較于傳統(tǒng)的溫度計(jì)，數(shù)字化溫控系統(tǒng)可以實(shí)時監(jiān)控、記錄溫度變化，出現(xiàn)故障時可短信及電話報警，從而確保冷藏制劑的保存質(zhì)量[5-6]。

調(diào)查顯示，醫(yī)用冰箱中藥品和試劑采取分區(qū)分類放置和標(biāo)識化管理的科室超過90%，遠(yuǎn)高于同類調(diào)查結(jié)果[7]，但在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科仍存在標(biāo)識不清和未分區(qū)的現(xiàn)象。人員培訓(xùn)方面，科室內(nèi)針對醫(yī)用冰箱管理與消毒的培訓(xùn)很少，即使將簡單的口頭培訓(xùn)包含在內(nèi)，進(jìn)行過培訓(xùn)的科室僅為49.30%，民營醫(yī)院培訓(xùn)率最低，這與已有的調(diào)查結(jié)果相似[8]。在冰箱的清潔和定期消毒方面，虹口區(qū)醫(yī)用冰箱的消毒情況明顯優(yōu)于同類調(diào)查結(jié)果(80.28% VS 14.3%)[9]，但不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施率不同，并且普遍存在消毒頻率低、使用的消毒劑及其濃度不統(tǒng)一的現(xiàn)象。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，醫(yī)院各科室需加強(qiáng)對醫(yī)用冰箱的管理。可借鑒“5S”管理法[7]和FADE項(xiàng)目管理辦法[10]制訂管理制度，針對當(dāng)前問題需解決：制訂明確的管理制度；強(qiáng)調(diào)對溫度監(jiān)測和冰箱運(yùn)行的記錄，做到有據(jù)可查；冰箱內(nèi)藥品試劑全面采用分區(qū)、分類放置和標(biāo)識化管理；將管理人員和定期檢查、維護(hù)、清潔寫入規(guī)定；冰箱消毒的方法和頻率列入冰箱管理制度中；針對低年資醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行冰箱管理和使用的培訓(xùn)。通過制定規(guī)范完善的冰箱管理制度，并將其程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，保持冰箱常態(tài)化清潔，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率。

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)中要求醫(yī)院內(nèi)Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境物體表面菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2，以往調(diào)查[11-12]中醫(yī)用冰箱表面菌落總數(shù)超標(biāo)嚴(yán)重，本次監(jiān)測僅有2臺冰箱表面菌落總數(shù)超標(biāo)，總體合格率達(dá)97.18%。但本次監(jiān)測顯示，27臺(38.03%)醫(yī)用冰箱檢出真菌，可能與其定期消毒執(zhí)行情況相關(guān)。真菌污染有科室集中現(xiàn)象，普通病房冰箱檢出率最高，其次為檢驗(yàn)科和藥房，與同類調(diào)查結(jié)果一致[13-14]，表明真菌污染可能成為醫(yī)用冰箱污染的主要問題，且污染程度與定期消毒執(zhí)行情況和科室類別有關(guān)。

以往調(diào)查顯示醫(yī)用冰箱表面存在致病菌污染[15]。本研究調(diào)查對醫(yī)院常見的大腸菌群、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌進(jìn)行檢測，結(jié)果未檢出大腸菌群，5臺(7.04%)冰箱檢出金黃色葡萄球菌，4臺(5.63%)冰箱檢出鮑曼不動桿菌。金黃色葡萄球菌是常見的致病菌，可引起多種嚴(yán)重感染，本次在二級、三級醫(yī)院及民營醫(yī)院均有檢出，主要分布在藥房、普通病房和ICU的冰箱表面。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，在醫(yī)院中一旦定植難以清除，可引發(fā)多種疾病，本次在一級、二級及民營醫(yī)院冰箱表面均檢出，主要分布在藥房和普通病房，可能成為醫(yī)院獲得性感染的重要原因。貯血冰箱存放血液制品，有特殊規(guī)范要求。本次調(diào)查的6臺儲血冰箱表面細(xì)菌菌落總數(shù)未見超標(biāo)，真菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌均未檢出，優(yōu)于以往調(diào)查結(jié)果[16]。

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需重視和加強(qiáng)醫(yī)用冰箱表面消毒。不同科室需根據(jù)其污染程度和風(fēng)險等級實(shí)施不同的消毒措施，目前最常用的環(huán)境物體表面消毒方法為化學(xué)消毒劑擦拭法，污染嚴(yán)重的科室可采用含氯或含溴高效消毒劑，濃度為500～1 000 mg/L，消毒頻率建議為：污染風(fēng)險大或經(jīng)常接觸患者的科室可實(shí)施消毒頻率≥2次/天，其他科室可實(shí)施清潔或消毒頻率2次/天。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用冰箱管理中的漏洞，分析不同醫(yī)院、科室定期消毒的執(zhí)行情況，衛(wèi)生學(xué)檢測明確了醫(yī)用冰箱真菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌污染狀況，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查監(jiān)測和措施制定提供一定參考。本次調(diào)查僅在虹口區(qū)內(nèi)進(jìn)行，其結(jié)果代表性有限。衛(wèi)生學(xué)檢測僅對部分細(xì)菌進(jìn)行了培養(yǎng)，且未對冰箱內(nèi)空氣采樣，有待進(jìn)一步研究。