心臟死亡器官捐獻腎移植受者術后醫院感染目標性監測

王亞莉，張梟然，孫渭歌

(鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003)

近年來，我國腎移植手術供腎來源途徑逐漸從傳統的尸腎移植向心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)供腎移植轉型，使得DCD供腎移植技術迅速發展[1]，并且DCD供腎已經成為主要的供腎來源。由于DCD供者多有重癥監護治療病史，使得DCD腎移植受者術后感染的風險增加；另外，腎移植受者術后大量應用免疫抑制劑，使得感染發生的概率明顯增高。細菌感染是實體器官移植受者感染和死亡的主要原因之一，尤其是多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)感染，不僅增加了治療難度，而且嚴重影響器官移植受者預后[2]。為了解DCD腎移植受者術后醫院感染情況及病原體流行特點，為預防和控制移植術后感染提供理論依據，本研究擬對DCD腎移植受者術后醫院感染目標性監測資料進行分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集某三甲醫院2014年1月1日—2016年12月31日接受DCD供腎移植手術受者的臨床資料。醫院感染的診斷依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[3]進行。

1.2 研究方法 根據衛生部《醫院感染監測規范》(WS/T 312—2009)，醫院感染專職人員采用前瞻性研究方法對每例DCD腎移植受者術后感染情況進行目標性監測，發現感染指征后，進行床旁查看，并與主管醫生共同核實感染診斷。監測內容包括患者基本信息、手術日期、感染診斷、感染日期、病原學檢查結果、易感因素等。醫院感染專職人員每季度進行監測數據統計分析，及時查找感染原因，制定有效干預措施并反饋。

2 結果

2.1 基本資料 2014年1月1日—2016年12月31日共監測DCD腎移植患者313例(排除器官聯合移植受者)，其中男性236例，女性77例；年齡15～63歲，平均年齡(38.85±9.48)歲。發生醫院感染患者共48例，年齡21～56歲，平均年齡為(38.69±10.09)歲。

2.2 醫院感染情況 313例DCD腎移植受者中，發生醫院感染48例，醫院感染發病率15.34%；48例患者共發生感染63例次，醫院感染例次發病率20.13%。48例醫院感染患者中男性35例，女性13例，不同性別患者醫院感染發病率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2014—2016年DCD腎移植術后醫院感染發病率分別為28.57%、19.74%、10.11%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表12014—2016年DCD腎移植受者術后醫院感染情況

Table1HAI in DCD kidney transplant recipients in 2014-2016

年份患者例數醫院感染例數醫院感染例次數醫院感染發病率(%)醫院感染例次發病率(%)201449142128.5742.86201576151919.7425.002016188192310.1112.23合計313486315.3420.13

2.3 醫院感染部位分布 DCD腎移植受者術后共發生63例次醫院感染，感染部位以下呼吸道為主(22例次)，其次為手術部位(16例次)、血液系統(11例次)和泌尿系統(7例次)等，見表2。

表2 2014—2016年DCD腎移植受者術后醫院感染部位分布

2.4 醫院感染病原體及標本來源 63例次醫院感染中，36例次感染分離病原菌42株，以革蘭陰性菌為主，占64.29%；其次是真菌(21.43%)和革蘭陽性菌(14.28%)，主要為肺炎克雷伯菌(9株，21.43%)、熱帶假絲酵母菌(7株，16.67%)及大腸埃希菌(5株，11.90%)等。2014—2016年各年份分別檢出病原菌15、11、16株。42株病原菌主要來源于血(12株)、尿(9株)及傷口分泌物(8株)等，見表3。

表32014—2016年DCD腎移植受者術后醫院感染病原體及標本來源

Table3Pathogens and sources of specimens of HAI in DCD kidney transplant recipients in 2014-2016

病原體株數標本來源(株)痰尿血傷口分泌物引流液胸/腹腔積液肺炎克雷伯菌9202230熱帶假絲酵母菌7132010大腸埃希菌5021200嗜麥芽窄食單胞菌4103000鮑曼不動桿菌4110200屎腸球菌3020100金黃色葡萄球菌3100110其他革蘭陰性菌5004001其他真菌2010010合計426912861

2.5 多重耐藥菌(MDRO)檢出情況 42株病原菌中MDRO有15株，占35.71%；其中革蘭陰性菌10株(66.67%)，以耐碳青霉烯類腸桿菌科及耐碳青霉烯類不動桿菌屬為主；革蘭陽性菌5株(33.33%)，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為主(3株)。見表4。

表42014—2016年DCD腎移植受者術后醫院感染MDRO檢出情況

Table4Detection of MDROs causing HAI in DCD kidney transplant recipients in 2014-2016

病原菌株數MDRO株數MDRO檢出率(%)肺炎克雷伯菌9333.33 大腸埃希菌5360.00 鮑曼不動桿菌4375.00 嗜麥芽窄食單胞菌4125.00 金黃色葡萄球菌33100.00 屎腸球菌3266.67

注：多重耐藥肺炎克雷伯菌株及鮑曼不動桿菌株均為碳青霉烯類耐藥菌株；多重耐藥大腸埃希菌中有1株為碳青酶烯類耐藥菌株，2株為產超廣譜β-內酰胺酶類菌株

3 討論

同種異體腎移植術是治療終末期腎病最根本、最有效的方法，隨著醫療技術水平的不斷提高及高效免疫抑制劑的使用，腎移植成功率也明顯提高，但腎移植術后感染仍是腎移植術后常見的并發癥，尤其是近年來MDRO感染的增加，已經成為腎移植術后面臨的重要難題。

本研究結果顯示，2014—2016年DCD腎移植術后受者醫院感染發病率為15.34%，例次發病率為20.13%，低于國內相關研究[4-5]報道的結果。該院2016年DCD腎移植術后醫院感染發病率為10.11%，與2014年(28.57%)和2015年(19.74%)相比，醫院感染發病率降低，差異有統計學意義(P<0.05)。提示開展腎移植術后醫院感染目標性監測取得了明顯效果，加強臨床科室對醫院感染預防和控制措施的重視及有效落實，可以降低腎移植受者術后醫院感染發病率[6]。

本研究結果顯示，DCD腎移植術后發生醫院感染居前三位的感染部位分別為下呼吸道(34.92%)、手術部位(25.39%)及血液系統(17.46%)，與國內相關報道[4, 7-8]有所不同。本組DCD腎移植受者術后下呼吸道感染(34.92%)居首位，且下呼吸道感染發病率高于國內相關研究[9-11]。提示我們預防腎移植受者術后下呼吸道感染仍是醫院感染預防與控制的重點，應注意改善痰標本送檢質量，提高檢出率，從而明確病原學診斷，做到精準治療，降低耐藥菌株產生風險。同時，應加強患者術后口腔護理及氣道管理，定時翻身叩背，做好病房空氣消毒管理，嚴格落實手衛生和消毒隔離措施。

本研究結果顯示，手術部位感染(25.39%)居DCD腎移植術后感染的第二位，主要感染類型為深部切口和器官腔隙感染，與趙紀強等[5]的研究結果相似，但高于王芳、王鑫等[7-8]的研究結果。近年來，邊緣供體的選擇使受者感染風險增加，加上受者基礎疾病、圍手術期血糖控制情況、術后排斥反應嚴重程度均與感染密切相關[12]。我們應重點關注移植術后手術部位感染的防控，加強術后切口管理，同時加強圍手術期血糖控制，優化免疫抑制方案，合理使用抗菌藥物及慎重選擇邊緣供腎。

本研究中DCD腎移植術后血流感染(17.46%)居醫院感染第三位，高于王芳等[7]的研究結果。可能有以下兩個原因：一是DCD供者多數有長期的重癥監護治療史，容易并發各種細菌和真菌感染；二是腎移植術后長期使用大劑量免疫抑制劑、留置各種管道及使用廣譜抗菌藥物導致血流感染增加[13]。國外文獻[14-15]報道，血流感染是實體器官移植受者死亡的主要原因，一旦發生血流感染極易播散至全身，導致感染控制難度增加，嚴重者可以使移植器官功能喪失或切除，甚至引起受者死亡。因此，應采取一系列干預措施預防血流感染的發生，包括置管前嚴格評估使用指征，置管時遵循無菌技術操作規程、選擇合適置管位置、正確的皮膚消毒并落實手衛生，置管后加強血管內導管維護及使用管理，從而預防交叉感染，減少血流感染發生的風險。

本研究中檢出病原體以革蘭陰性菌為主(64.29%)，其次是真菌(21.43%)和革蘭陽性菌(14.28%)；革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等腸桿菌科；真菌主要為熱帶假絲酵母菌；革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。與國內文獻[16-17]報道有所不同，可能與標本來源不同有關。本研究檢出病原體中MDRO占35.71%，提示MDRO已逐漸成為DCD腎移植術后感染的主要病原菌，可能與DCD腎移植受者一般有長期透析史，術后入住ICU，使用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑，留置中心靜脈導管、導尿管等侵入性操作較多，住院時間長等因素有關；近年來邊緣供腎的選擇也增加了腎移植受者感染MDRO的風險。因此，加強對DCD腎移植術后MDRO感染的預防和控制至關重要，對MDRO感染高風險的患者應提前采取預防措施，同時做好MDRO感染患者的隔離與治療，有效防止MDRO的醫院內傳播與流行。MDRO以革蘭陰性菌為主(66.67%)，其中以耐碳青霉烯類腸桿菌科及耐碳青霉烯類不動桿菌屬為主；革蘭陽性菌以MRSA為主，與國外相關文獻[2, 18]報道相似。國外文獻[19]報道實體器官移植患者中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染逐漸增多，嚴重影響移植患者預后，導致移植受者病死率和移植器官失敗率顯著增加。醫務人員應加強耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的監測與防控，根據耐藥菌流行趨勢及藥敏結果合理選擇抗菌藥物，從而降低MDRO感染的發生。

綜上所述，該院持續開展腎移植術后醫院感染目標性監測取得一定成效，但仍應采取綜合干預措施重點預防和控制DCD腎移植術后下呼吸道、手術部位及血流感染，同時重點加強MDRO感染的預防和控制，尤其是改善抗菌藥物使用方案，降低碳青霉烯類耐藥菌株的產生，改善患者預后。