多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟(jì)損失研究

吳曉英,丁麗娜,吳修建

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

近年來，醫(yī)院感染病例檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDR-AB)比例越來越高，耐藥程度越來越嚴(yán)重，對患者安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。MDR-AB具有易獲得和快速傳播的特點(diǎn)，容易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行[1-2]。目前，MDR-AB已成為醫(yī)院感染病原菌中最常見的一種多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)[3-4]，是醫(yī)院感染的重點(diǎn)防控對象。醫(yī)院感染作為增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一個(gè)主要因素，正日益被醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門所重視。我國將進(jìn)一步推廣單病種付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，預(yù)示著單病種范圍內(nèi)醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失將由醫(yī)院承擔(dān)。因此，本研究對65例MDR-AB醫(yī)院感染病例的直接經(jīng)濟(jì)學(xué)損失進(jìn)行分析，以期引起管理者與醫(yī)務(wù)人員對MDR-AB醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取重慶市某三級甲等綜合醫(yī)院2014年9月—2016年8月住院患者中發(fā)生MDR-AB醫(yī)院感染的65例住院患者(設(shè)為病例組)，采用1∶1配對病例對照研究方法，按配對條件選取同期未發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者65例(設(shè)為對照組)。配對條件：(1)入院科室、性別、主要診斷、醫(yī)療保險(xiǎn)制度與病例組相同；(2)入院日期與病例組接近(±30 d)；(3)年齡與病例組接近(±5歲)；(4)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的對照病例有多個(gè)時(shí)，需根據(jù)次要診斷進(jìn)行再匹配。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MDR-AB按國際專家2012年建議的MDRO暫行標(biāo)準(zhǔn)定義進(jìn)行判斷[5]：至少同時(shí)對3類或3類以上(每類中≥1種)抗菌藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。

1.3 研究方法 利用醫(yī)院感染信息管理系統(tǒng)(杭州杏林)篩選出2014年9月—2016年8月所有MDR-AB醫(yī)院感染病例，由2名醫(yī)院感染管理專職人員嚴(yán)格按照MDR-AB判斷標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001版)進(jìn)行復(fù)核，再按配對條件篩選出對照病例。回顧性調(diào)查兩組住院患者的住院費(fèi)用與住院日數(shù)，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，分析兩組病例的住院總費(fèi)用、藥費(fèi)占總費(fèi)用比率(藥占比)、平均住院日數(shù)、日均住院費(fèi)用及各分類費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料中年齡呈正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)；住院費(fèi)用、住院日數(shù)等呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)(M)描述其集中分布，用四分位間距(QR)描述其離散趨勢，兩組采用配對秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon Signed Ranks Test)進(jìn)行比較，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 病例組65例患者中男性52例、女性13例，年齡(61.58±17.65)歲，其中下呼吸道感染55例，皮膚軟組織感染4例，泌尿道感染3例，手術(shù)部位感染3例。對照組65例患者中男性52例、女性13例，年齡(63.43±17.03)歲，兩組患者在年齡、是否手術(shù)、入院時(shí)病情(護(hù)理級別、病危、診斷個(gè)數(shù))方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表1。

表1MDR-AB感染病例組、對照組患者一般情況比較

Table1Comparison in general condition between patients in MDR-AB infection group and control group

因素病例組(n=65)對照組(n=65)t/χ2P年齡(x±s,歲)61.58±17.6563.43±17.030.6070.55入院時(shí)護(hù)理級別0.2850.87 特級2022 一級3027 二級1516入院時(shí)病危0.1250.72 是3735 否2830入院診斷個(gè)數(shù)0.1320.72 <34240 ≥32325手術(shù)0.7690.38 是3530 否3035

2.2 住院費(fèi)用比較 病例組與對照組住院總費(fèi)用的中位數(shù)分別為167 579.56、59 386.77元，差值為108 192.79元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；病例組的藥費(fèi)等12項(xiàng)分類費(fèi)用均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。平均每例MDR-AB醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失為108 192.79元，經(jīng)濟(jì)損失主要為藥費(fèi)(42 008.35元)、護(hù)理費(fèi)(18 064.35元)、治療費(fèi)(15 681.17元)、檢驗(yàn)費(fèi)(12 666.83元)。詳見表2。

表2 MDR-AB感染病例組、對照組患者住院費(fèi)用比較(元)

2.3 住院日數(shù)、日均住院費(fèi)用、藥占比比較 病例組的藥占比、平均住院日數(shù)分別為37.40%、52 d，對照組分別為31.85%、27 d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；病例組和對照組日均住院費(fèi)用為3 908.55、4 629.00元，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3MDR-AB感染病例組、對照組患者住院日數(shù)、日均住院費(fèi)用、藥占比的比較

Table3Comparison in hospitalization days, daily hospitalization expense, and medicine proportion between patients in MDR-AB infection group and control group

項(xiàng)目病例組MQR對照組MQR差值ZP住院日數(shù)(d)5242272125-4.86<0.01日均住院費(fèi)用(元)3 908.553 315.874 629.002 609.15-720.45-1.490.14藥占比(%)37.4011.4931.8518.435.55-3.060.02

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌在自然界廣泛分布，耐濕熱，對紫外線及化學(xué)消毒劑不敏感，是一種與醫(yī)院獲得性感染密切相關(guān)的條件致病菌[6]。近年來，MDR-AB檢出率持續(xù)上升，居MDRO感染首位，占53.1%[7]，且對很多重要抗菌藥物的耐藥率均有所上升，特別是亞胺培南和美羅培南[8]。由于耐藥嚴(yán)重，MDR-AB已成為臨床抗感染治療領(lǐng)域的“超級細(xì)菌”。MDR-AB醫(yī)院感染的對象多是年老、機(jī)體抵抗力弱或使用各種侵入性操作的患者[9]。普通病房和重癥監(jiān)護(hù)病房因鮑曼不動(dòng)桿菌感染導(dǎo)致的病死率分別為7.8%～23%和10%～43%[10]，嚴(yán)重影響患者原發(fā)病的治療和預(yù)后。因此，必須重視MDR-AB醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。本研究利用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法來分析、評估MDR-AB醫(yī)院感染給患者、醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，為醫(yī)院感染防控的成本-效益分析提供直觀的數(shù)據(jù)參考。

醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟(jì)損失主要體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用增加。本研究顯示，MDR-AB醫(yī)院感染患者平均住院總費(fèi)用為167 579.56元/例，與非MDR-AB醫(yī)院感染患者比較，直接經(jīng)濟(jì)損失為108 192.79元/例，與孫吉花等[11]報(bào)道的MDRO醫(yī)療相關(guān)感染增加的醫(yī)療費(fèi)用約109 829.94元/例相近，高于羅江等[12]報(bào)道的高齡患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失(58 802.7元/例)，也高于丁曉萍[13]報(bào)道的?？艻CU住院患者醫(yī)院感染所導(dǎo)致的住院費(fèi)用的增加(57 569.51元/例)。上述醫(yī)療費(fèi)用差異明顯，除與病例選擇、病情危重程度、醫(yī)院等級、地區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)濟(jì)水平等因素有關(guān)外，還與MDR-AB醫(yī)院感染治療棘手、療程長有關(guān)。姜雪錦等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MDRO醫(yī)院感染較其他病原菌醫(yī)院感染的醫(yī)療費(fèi)用更高，人均增加26 310.27元。MDR-AB是最常見的MDRO，發(fā)生醫(yī)院感染后直接經(jīng)濟(jì)損失也更為嚴(yán)重，首要因素是藥費(fèi)增加，平均增加42 008.35元/例，其次是護(hù)理費(fèi)(18 064.35元/例)、治療費(fèi)(15 681.17元/例)、檢驗(yàn)費(fèi)(12 666.83元/例)等。究其原因，主要是發(fā)生MDR-AB醫(yī)院感染后，大多數(shù)患者病情加重，嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功能衰竭，危及患者生命，抗感染治療時(shí)通常需要采用較大劑量、較長療程、聯(lián)合用藥方案[15]，同時(shí)還需繼續(xù)對癥或支持治療，反復(fù)進(jìn)行感染相關(guān)指標(biāo)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等檢驗(yàn)，以及加強(qiáng)護(hù)理措施等，導(dǎo)致藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)大幅增加。

研究[14]表明，醫(yī)院感染延長住院日數(shù)，特別是MDRO感染。國外文獻(xiàn)[16]報(bào)道，MDRO感染的患者其住院日數(shù)較非MDRO感染的患者平均延長20 d。本研究顯示，病例組住院日數(shù)為52 d，對照組的住院日數(shù)為27 d，MDR-AB醫(yī)院感染患者平均住院日數(shù)約為對照組的兩倍，延長住院日數(shù)為25 d，與刑敏等[17]2013年MDRO醫(yī)院感染較非MDRO感染患者延長住院日數(shù)23.97 d的研究結(jié)果相似。楊文等[18]認(rèn)為，患者入院后前三天為高效住院日，醫(yī)院感染增加的住院日數(shù)實(shí)際為低效或無效住院日，控制醫(yī)院感染，可以提高病床周轉(zhuǎn)率及醫(yī)療設(shè)備使用率，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)院效益。因此，嚴(yán)格落實(shí)MDR-AB醫(yī)院感染防控措施，有利于達(dá)成縮短平均住院日數(shù)的管理目標(biāo)。另外，本研究中MDR-AB醫(yī)院感染增加藥占比5.55%，而日均住院費(fèi)用無明顯差異，與相關(guān)研究[19]不符，主要是由于MDR-AB醫(yī)院感染藥費(fèi)損失居分類費(fèi)用首位，約占總損失金額的40%，漲幅最大，導(dǎo)致藥占比相應(yīng)增加。MDR-AB醫(yī)院感染患者雖然醫(yī)療總費(fèi)用大量增加，但住院時(shí)間延長也很明顯，致使日均住院費(fèi)用并沒有顯著增加。

醫(yī)院感染直接影響患者預(yù)后及醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[20]。本研究僅局限于MDR-AB感染所導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)學(xué)損失，另外還有陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、死亡等間接經(jīng)濟(jì)學(xué)損失未提及。因此，MDR-AB醫(yī)院感染導(dǎo)致的實(shí)際經(jīng)濟(jì)學(xué)損失是巨大的。預(yù)防和控制MDR-AB醫(yī)院感染，可以減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，提高床位周轉(zhuǎn)率，使有限的資源產(chǎn)生最大的效益，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。