云南省綜合醫院潔凈手術室建設與管理現狀

韓廣營，陳松婷，茆尤尤，李黎靜，方 旭，許 林，施 茜，王 青，呂慶排，楊秀菊，徐 聞，熊 辛

(1 昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032；2 云南省第一人民醫院，云南 昆明 650034；3 個舊市人民醫院，云南 紅河 661000；4 昆明市第一人民醫院，云南 昆明 650034；5 麗江市人民醫院，云南 麗江 674100；6 曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655000； 7 大理大學附屬醫院，云南 大理 671000；8 云南省疾病預防控制中心，云南 昆明 650022)

隨著空氣潔凈技術水平的提高，尤其是相關規范的出臺，潔凈手術部建設得到了大力推廣，很多醫院進行了潔凈手術室的新建和改建，其中不乏很多基層醫院[1]。潔凈手術室在空氣環境潔凈度控制方面優勢顯著，對感染控制起到重要作用[2]，潔凈手術室的空氣潔凈效果與空氣凈化系統維護和管理有重要關系[3]，但在實際使用中很多醫院潔凈手術室缺乏科學的維護管理和監測[4]，存在嚴重的醫院感染風險。為全面了解云南省潔凈手術室建設管理現狀和運行管理存在的問題，為衛生行政主管部門規范潔凈手術室建設和使用管理提供依據，本研究采用問卷調查和抽樣檢測的方法對云南省二級及以上綜合醫院手術室建設和維護管理狀況進行了調查。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 問卷調查

1.1.1 調查對象 云南省16 個地州(市)的二級及以上醫療衛生機構中登記類別為“綜合醫院”并同意參與調查的醫療機構。共調查135所醫院，其中三級醫院29所，二級醫院106所。

1.1.2 調查方法及內容 根據文獻回顧及專家建議自行設計調查問卷，調查問卷內容包括：醫院基本信息(名稱、等級、床位數、手術量)，潔凈手術室建設基本信息(建設投入使用年限、手術室潔凈級別、各級別手術室間數、每間面積、流程是否有缺陷等)，是否安裝壓差表、溫濕度計，有無專人對凈化空調系統進行維護、記錄，對濾網是否定期進行清洗、更換，手術室內有無清潔、消毒記錄，開展監測情況等。問卷由各被調查單位醫院感染管理專職人員詢問手術室、基建、后勤保障、醫務等科室部門負責人和查閱相關資料后填寫。

1.2 潔凈手術室綜合監測

1.2.1 監測對象 在接受調查的135所醫院中分層隨機抽取34所醫院，每所醫院隨機選取Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級潔凈手術室各1間作為監測對象(如無相應級別手術間則相應級別不監測)。共監測手術間81間，其中Ⅰ級30間、Ⅱ級18間、Ⅲ級33間。

1.2.2 監測方法 在靜態條件下開展溫度、濕度、壓差、風速、塵埃粒子數、浮游菌、噪音、照度8項指標的檢測，檢測方法和結果判斷標準依據《潔凈室施工及驗收規范》(GB 50591-2010)和《醫院潔凈手術部建筑技術規范》(GB 50333-2013)。監測時2名工作人員均穿潔凈工作服，在靜態下手術室潔凈系統開啟30 min后進行測試。

1.2.2.1 空氣細菌監測 使用JYQ-IV型空氣浮游菌采樣器進行空氣浮游菌監測。浮游菌濃度的測點數與被測區域塵埃粒子的測點數相同，且在同一位置上。被測區域空氣潔凈度級別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級時，每點采樣量分別為1 000、300、200、100 L。沉降菌采樣用直徑為9 cm的普通營養瓊脂平板，采樣標本委托當地疾病預防控制中心認證實驗室進行，37℃條件下培養48 h，計數生長菌落數。

1.2.2.2 塵埃粒子數測定 使用MODEL 3887C型塵埃粒子計數器監測，采樣流量為2.83 L/min，測點布置在距地面0.8 m高的平面上。

1.2.2.3 微小氣候監測 (1)溫濕度：使用Testo175-H1型溫濕度計監測。測定時所有測點均離地面0.8 m。(2)截面風速或換氣次數：使用EY3-2A型電子微風儀，Ⅰ級潔凈手術室的手術區測定截面平均風速。換氣次數通過監測送風口風量換算得出。風速均勻度β和速度盲區由風速換算得出。

1.2.2.4 靜壓差、噪聲和照度監測 (1)靜壓差：使用TEST-512型壓差風速儀監測，測定點選在無渦流、無回風口、距地面0.8 m的位置，測孔截面平行于氣流方向。(2)噪聲：使用TES-1350聲級計在距地面1.5 m位置處監測。<15 m2的房間在室中心測一點，≥15 m2的在室中心和四角共測5點。(3)照度監測：使用ST-85型照度計監測。監測時打開所有照明燈(不開無影燈)，測點距地面0.8 m，離墻面0.5 m，均勻布點。

1.3 資料收集與數據處理 通過網絡問卷調查平臺回收調查問卷，由課題組負責人檢查回收問卷是否有遺漏項，如發現遺漏及時聯系被調查單位負責人補充完整。問卷調查和試驗檢測數據均采用雙錄入制錄入數據，雙人核查數據，確保數據的真實、完整、準確。應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。定性資料的比較采用χ2檢驗或非參數檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共調查云南省135所二級及以上綜合醫院，其中三級醫院29所，二級醫院106所；省級醫院6所，地市級醫院37所，縣級醫院92所；按照實際開放床位數劃分，實際開放床位≤100張的醫院5所，100～500張的醫院84所，>500張的醫院46所。

2.2 手術室建設情況

2.2.1 不同級別醫院手術室建設構成 135所醫院中有67所全部建設為潔凈手術室，占49.63%；27所醫院手術室建設為非潔凈手術室，占20.00%；41所醫院同時建設了潔凈與非潔凈手術室，占30.37%；三級醫院與二級醫院手術室建設類別構成比較，差異無統計學意義(χ2=2.16，P=0.34)。見表1。

表1三級醫院和二級醫院手術室建設類別構成[所(%)]

Table1Constituent of construction categories of operating rooms in tertiary and secondary hospitals (No. of hospitals [%])

類別三級醫院(n=29)二級醫院(n=106)潔凈手術室16(55.17)51(48.11)非潔凈手術室3(10.35)24(22.64)潔凈與非潔凈手術室均設置10(34.48)31(29.25)

2.2.2 不同開放床位數的醫院各等級手術間數構成情況 135所醫院共建手術間848間，其中潔凈手術室596間，占所有手術間的70.28%；其中Ⅰ級103間，Ⅱ級94間，Ⅲ級399間。醫院有潔凈手術室的間數：實際開放床位≤100張的醫院有3間，100～500張的醫院有264間，>500張的醫院有329間。不同開放床位數的醫院各潔凈級別手術間數構成比較，差異無統計學意義(χ2=6.00，P>0.05)。見表2。

表2不同開放床位數的醫院各級別手術間數構成情況 [間(%)]

Table2Constituent of different levels of operating rooms in hospitals with different beds (No. of rooms [%])

手術間等級開放床位數(張)≤100100～500>500合計Ⅰ級2(66.67) 47(17.80)54(16.41)103(17.28)Ⅱ級0(0.00) 41(15.53)53(16.11)94(15.77)Ⅲ級1(33.33)176(66.67)222(67.48)399(66.95)合計3(0.50)264(44.30)329(55.20)596(100.00)

2.3 潔凈手術室凈化空調系統日常維護情況 被調查的108所醫院中有102所醫院在潔凈手術室建成投入使用前完成了竣工驗收和第三方檢測。81.48%的醫院設有專人負責凈化空調系統的日常維護(包括委托第三方單位維護)；有45所醫院的凈化空調系統委托第三方單位進行日常維護，占41.67%。三級醫院與二級醫院在過濾器更換及回風口濾網清潔方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 潔凈手術室監測管理情況

2.4.1 潔凈手術室監測頻率 108所有潔凈手術室的醫院， 98.15%的醫院感染管理部門開展了潔凈手術室相關監測，監測頻率分布情況詳見表4。

表3潔凈手術室凈化空調系統運行維護情況[所(%)]

Table3Maintenance status of operation of purified air conditioning system in clean operating rooms (No. of hospitals [%])

項目三級醫院(n=26)二級醫院(n=82)χ2P專人負責維護24(92.31)64(78.05)2.660.10每周清潔全部回風口濾網23(88.46)68(82.93)0.460.50每2個月更換全部粗效過濾器9(34.62)24(29.27) 0.270.61每3個月更換全部中效過濾器7(26.92)23(28.05)0.010.91阻力>初阻160 Pa時更換高效過濾器22(84.62)59(71.95)1.690.19

2.4.2 潔凈手術室相關項目監測情況 醫院內部的感染管理部門、上級衛生行政主管部門委托的疾病預防控制中心以及醫院委托的第三方檢測機構對空氣中浮游菌的檢測均未開展，而是采用平板沉降法檢測空氣中沉降菌，僅37所醫院委托第三方檢測機構對風速、噪音和照度進行了檢測，檢測率僅占34.26%(37/108)。潔凈手術室相關項目監測情況見表5。

表4 108所醫院潔凈手術室監測頻率分布情況[所(%)]

表5 潔凈手術室相關項目監測情況[所(%)]

2.5 潔凈手術室抽樣檢測結果

2.5.1 全面綜合檢測結果 共監測34所醫院81間潔凈手術室，其中Ⅰ級30間、Ⅱ級18間、Ⅲ級33間。溫度、濕度、壓差、風速、塵埃粒子數、浮游菌、噪音、照度8項檢測指標全部合格的手術間數為0，潔凈手術室各項技術指標檢測結果二級與三級醫院比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6不同級別醫院潔凈手術室各項技術指標檢測結果

Table6Detection results of various technical indexes of clean operating rooms in different levels of hospitals

技術指標三級醫院檢測間數合格間數合格率(%)二級醫院檢測間數合格間數合格率(%)χ2P溫度392564.10423480.952.900.09相對濕度393692.31423378.573.020.08截面風速14214.2915213.330.010.94風速不均勻度β14428.5715640.000.420.52換氣次數251768.00232086.962.440.12風速盲區252080.00232086.960.420.52靜壓差391948.72421842.860.280.60噪聲393282.05422661.903.480.06照度391743.59422559.522.060.15浮游菌數393179.494242100.000.390.53塵埃粒子數(≥0.5 μm)391538.4642921.432.810.09塵埃粒子數(≥5.0 μm)391333.33 42819.052.150.14

2.5.2 過濾器更換與手術室空氣質量檢測 將3個月內更換過高效過濾器的手術間納入更換組，未更換者納入未更換組，兩組空氣浮游菌檢測結果差異無統計學意義(P>0.05)，兩組塵埃粒子計數結果差異有統計學意義(P=0.00)。見表7。

表7 高效過濾器更換組與未更換組手術室空氣質量檢測結果

3 討論

3.1 總體建設情況 潔凈手術室是現代化醫院建設的重要標志之一[5]，各級各類醫院均重視潔凈手術室的相關建設工作[6]。本調查中有80.00%的綜合醫院建設了潔凈手術室，不同級別、不同開放床位數的醫院潔凈手術室的建設比例無統計學差異。但不同級別、不同床位數的醫院在手術類別和手術量等指標上有統計學差異，不同等級的潔凈手術室適用的手術范圍是不同的[7]，而且，凈化級別越高，手術室建設與管理難度就相應增高。有研究[8]報道手術時間<2 h，潔凈手術室與普通手術室手術切口感染率無統計學差異，基層醫療機構采用規范的普通手術室仍能滿足基本醫療需要[9]。潔凈手術室的建設投資巨大，運行費用昂貴，使得醫院的營運成本增加，最終導致增加患者診治費用[10]。因此，手術室建設應綜合考慮醫院開展手術的要求，確定潔凈手術間和非潔凈手術間比例，根據實際需要考慮建設適當的潔凈等級及數量，做到經濟實用，維護方便。

3.2 凈化空調系統維護情況 如需潔凈手術室運行情況達到理想效果，科學維護非常重要[11]。須由專人負責空調系統維護，嚴格按照操作規程操作，每日對凈化空調系統進行巡查，定期清洗和更換空氣過濾器。本次調查發現，許多醫院的潔凈手術室存在運行維護管理缺陷， 約20%的醫院未設置專人負責潔凈手術室空氣凈化系統的日常維護；大部分醫院未按照《醫院空氣凈化管理規范》(WST 368—2012)有關潔凈手術室維護保養的要求進行空氣過濾器的更換。本研究監測結果表明，更換高效過濾器組塵埃粒子計數合格率高于未更換組，說明更換高效過濾器能改善潔凈手術室潔凈度，是保持手術室潔凈度指標的有效手段。

潔凈手術室的維護是保證潔凈手術室空氣凈化功能的重要措施，如果維護管理不當，凈化空調系統長期運轉使空氣過濾器性能變化，影響潔凈環境性能參數，可能產生二次污染，不能有效保障“無菌環境體系”，造成醫院感染的發生[12]。因此，醫院應有專業工程師或者經過培訓的專人負責潔凈空調系統日常維護，按照規范要求開展潔凈空調系統的維護，定期清潔更換空氣過濾器并建立維護工作記錄。

3.3 潔凈手術室性能指標監測和管理 潔凈手術室監測評價是一個全面的綜合性能評定過程，不能只以空氣潔凈度級別或細菌菌落數等單項指標代替綜合性能的全面評定[13]。其他有關指標不合格，暫時合格的細菌菌落指標也是不能持續保持的。本研究監測結果顯示浮游菌指標合格率大于90%，但其他指標合格率較低。從研究結果來看，目前各醫院已經開展的監測項目和監測周期是無法系統反映潔凈手術室性能和運行狀況的。因此，醫院應加強對潔凈手術室的動態管理和性能指標的監測，配備數字式溫濕度計、壓差表、粒子計數器等設備，定期自查，發現問題，及時反饋到醫院有關部門進行整改，以保證在潔凈室使用期間符合衛生要求[14]。

3.4 抽樣檢測結果分析 從本研究進行的全面綜合監測結果看，只有細菌濃度指標合格率達到90.12%，所有被檢測的手術室中無一間手術室的8項指標均合格，尤其是同樣反映空氣質量的塵埃粒子數合格率遠低于國內相關研究[14-17]。而且三級醫院與二級醫院的的監測結果無統計學差別，這與國內的有關研究[18]結果不同。檢測發現在大部分手術室空氣塵埃粒子計數超標的情況下，空氣浮游菌監測結果卻是合格的，這與部分學者研究[4]結果相似，其可能原因是靜態監測時手術室內部進行了環境物體表面的清潔和消毒，導致空氣含菌濃度降低，因此，空氣細菌濃度指標合格，并不代表潔凈手術室其他指標合格。

總之，隨著云南省社會經濟的發展，潔凈手術室普遍建設和應用的同時，普遍存在維護管理不到位，監測項目不完善、不規范，醫院和衛生行政部門監管不到位的情況。醫院和衛生行政主管部門需要加強對潔凈手術室管理和監督指導，根據需要規劃建設潔凈手術室，規范潔凈手術室運行維護管理，保障潔凈手術室綜合性能指標，維護患者安全。